短暂性脑缺血发作治疗

　　tia的药物治疗

　　由于tia的主要发病机制为微栓塞，其主要来源一为心脏，二是近瑞大动脉的动脉粥样硬化，最后导致病变处血栓形成并产生栓子，引起远端血管便死，称为动脉血栓栓塞。因此，tia的治疗主要针对两个方面，一是降低血小板的功能，如抗血小板聚集等;二是阻止纤维蛋白形成。当然，从tia的发病机制及病因学出发，还应考虑减轻血管痉挛;改善脑血流动力学情况及血液流变学状态，如增加脑血流量及降低血液粘稠度。神经元保护剂的使用，在tia患者中也适用，因为tia患者脑内可发现缺血性改变。就tia而言，目前国内外比较公认的、主要的预防完全性卒中发生的治疗方法为：抗凝、抗血小板聚集及颈动脉内膜切除术。在国内，扩容、改善血液流变学状态的治疗也受到一定的重视。而神经元保护剂的使用尚不普及(本章仅作简单介绍)。提高脑细胞氧的摄取的治疗也有报道，如高压氧舱治疗，口服duxif(都可喜)等。

　　(一)抗凝治疗

　　对于反复发作的tia患者，当排除禁忌证后，可以使用该方法。可以减少甚至消除tia的发作，对防止进一步的脑梗死也有积极作用。

　　1.禁忌证高龄(大于80岁者)、血压偏高[收缩压大于23.9kpa(180mmhg)时、血液病、有出血性疾病或创口、消化性溃疡的活动期、严重的肝肾疾病、高血压孕妇及产后感染性血管栓塞、高度脑血管硬化和缺乏必要的化验条件等。

　　2.治疗方法

　　(1)病情发展急时的治疗：肝素(主要作用是加速抗凝血酶皿对凝血酶的中和，从而延缓和阻止纤维蛋白形成) 10000u加入5%葡萄糖生理盐水或10%葡萄糖溶液1000ml中(另2500u的肝素加入静脉小壶中快速滴入)，缓慢静脉点滴，以每分钟20滴的速度维持24～48小时，同时用三管法查凝血时间，维持在20～30分钟为宜。以此为根据调整滴数。在静脉点滴肝素的同时，可选用一种口服抗凝药物，如华法林。同时检查凝血酶原时间及活动度，抗凝开始时，凝血酶原时间及活动度应每天检查，待稳定后可每周查1次，若连续数周均稳定，则可每月复查1次。常规要求凝血酶原活动度应维持在20%～30%之间。以后口服抗凝药的日维持量视凝血酶原活动度而随时调整，华法林一般为每日2～4mg。

　　(2)病情发展缓慢或无变化者，则可采用口服抗凝药，主要为华法林，其他还有新双香豆素、双香豆素、醋硝香豆素等。华法林的使用剂量、监测方法，见上。同样维持凝血酶原活动度在20%～30%之间。

　　3.注意事项

　　(1)在决定抗凝治疗之前，要掌握好其禁忌证及适应证。抗凝治疗之前最好先做头部ct检查，以除外脑出血性病变。

　　(2)抗凝剂的使用应先从小剂量开始，因为国内脑血管病患者抗凝剂的治疗量仅为国外文献报道的1/2～1/3。

　　(3)抗凝治疗期间应注意出血的并发症，需反复检查小便常规、大便潜血化验，密切观察皮肤、口腔粘膜及球结膜有无出血点。一旦发现有出血征象即停抗凝治疗，肝素抗凝者用硫酸鱼精蛋白锌，用量与最后一次肝素的用量相当，但一次的用量不超过50mg。必要时给予输血。用口服抗凝剂者，停药后给予维生素k1 1o～ 40mg肌肉注射，或加入葡萄糖或生理盐水静脉点滴，每分钟不超过5mg。

　　(4)抗凝治疗期间应避免针灸、腰椎穿刺和任何外科小手术，以免引起出血而终止抗凝治疗。长期抗凝的患者发生出血并发症的概率每年约3%，这也是限制长期普遍应用抗凝治疗的主要原因。也有人提出抗凝到发作停止后维持半年至1年等。若抗凝停止后复发，或高度怀疑是因心房纤颤引起的血小板栓子所致，则有必要进行更长期的抗凝治疗，甚至终生抗凝。若决定终止抗凝，则应逐步减少药量，使凝血酶原时间逐步回升至正常。不能突然停药或用维生素k1中和抗凝药，以免发生反跳性的高凝状态。

　　4.低分子量肝素肝素是一种不均一的物质，称为本组分肝素，含有分子不一的葡糖胶聚糖。而低分子肝素是从粗制肝素裂解出来的一些分子量为1000～12000 d的组分，称为低分子肝素。由于生产方式不同，目前它们还没有一种统一的标准，但它们的共同特点是：①分子量3 000～7 000 d，60%～80%为分子量2 000～8 000 d的粘多糖;②抗因子xa的作用强于抗凝血酶(11a);③皮下注射，生物有效性达80%～100%，3～4小时血中浓度可达高峰，生物作用半衰期为3～5小时。

　　在tia的发作期使用低分子肝素(速避凝)的方法是：腹部皮下注射，每次0.3～0.6ml，每日1～2次，10～14天为一个疗程。

　　其它的抗凝剂还有：非肝素葡糖胺聚糖类抗凝剂、多聚硫酸戊糖、水蛙素、抗凝血酶一ⅲ等。但它们在缺血性脑血管病中的应用较少，这里不作进一步介绍。

　　(二)抗血小板聚集治疗

　　由于血小板在血栓形成中起重要作用，如动脉血栓形成的过程中所形成的白色血栓，主要的成分就是血小板，故抗血小板功能的药物是阻止血栓形成的重要药物。下面列出了几种常用的药物。

　　1.阿司匹林

　　(1)急性发作期的应用：goertier报道(1999年)，通过tcd监测发现，动脉源性的微栓子导致的tia，在静脉内注射500mg的阿司匹林后，用tcd连续监测2.5小时，第二天再监测1小时，发现所监测到的微栓子数目明显减少。这是一种有前途的控制tia发作，并预防脑梗死的一种治疗方法。

　　(2)口服阿司匹林：可抑制环氧化酶，从而阻止血小板的聚集和释放反应。成人剂量从40～300mg不等，多数人认为每日1mg/kg已足。阿司匹林的副作用，主要表现在胃肠道上，如食欲不良、恶心、甚至消化道出血等。

　　2.双嘧达莫(dipyridamole)又名潘生丁，能抑制adp所诱导的初次和次发血小板聚集反应等。成人预防剂量每日须达200～400mg。副作用较少，主要为头痛、眩晕、轻度胃肠道反应、软弱。

　　3.黄吡酮(sulfinpyrazone，苯磺唑酮)是保泰松的一种衍生物，其作用机制尚未完全阐明。可抑制pgg2、pgh2、txa2合成。与paf有拮抗作用。成人每日600～800mg，分3～4次口服。副作用主要为胃肠道刺激作用。

　　4.噻氯匹定(ticlopidine)有较强的抑制血小板聚集的功能。每次250mg，每天l～2次。主要副作用为粒细胞减少，发生率为0.8%，常发生在服药后首周。不宜与阿司匹林、非类固醇抗炎药、口服抗凝剂合用。合用时应每两周查一次白细胞计数与分类。其新的制剂plavix，已在国外市场使用。其主要的优点是，使粒细胞减少的副作用减少。

　　5.中草药多数有活血化瘀作用的中草药的作用机制就是有抗血小板聚集的功能。如丹参、川芎嗪、黄连素等。另外从银杏树叶中提取的银杏树叶素，是目前所知最强的血小板化因子拮抗剂。海风藤酮、灯盏花素也具有抑制血小板功能的作用。

　　(三)改善脑血流的治疗

　　改善脑血流，首先应该查清及治疗可能导致脑血流量下降的疾病，如血压下降(或增高)、心脏疾患(如心律失常、心脏充盈不够、心脏输出受阻等)、脱水等低血容量性疾病，以及近端大血管的狭窄性病变，血液粘稠度增高等。

　　(1)维持好血压(不能太高也不能太低)，维持好血中二氧化碳浓度(不能太高也不能太低)。

　　(2)血液稀释治疗，如静脉输注低分子右旋糖研(具体用法见后)。

　　(3)扩容治疗。有文献报道，用白蛋白进行较强的扩容治疗一位颈动脉几乎梗阻的患者，并有相应神经系统症状的患者，在使用大量的白蛋白扩容后，其几乎梗阻的血管改善为狭窄的表现，并且神经系统的症状完全消失。其他扩容的药物有706代血浆(每天250～ 500ml， 10～ 15天为一疗程，需做皮试)，低分子右旋糖酐(具体用法见下)等。

　　(4)血管扩张剂，如烟酸、罂粟碱、钙离子拮抗剂等。早期适当的给药可改善侧支循环，从而改善脑供血。

　　(四)改善血液粘稠度的治疗

　　当血细胞压积男性大于50%，女性大于47%时，则需要治疗。很多药物都可降低血液粘稠度，如抗血小板药、肝素类药物都有降低血液粘稠度的作用。下面介绍其他一些常用的药物：

　　1.低分子右旋糖酐40其作用机制有两个方面，一是扩容，二是降低血液粘稠度。其具体的作用为改善微循环，预防和消除红细胞聚集及微血栓形成，同时对血小板功能有抑制作用。每日250～500ml，10～14天为一疗程。偶见过敏反应，极个别可发生血压下降、胸闷、呼吸困难、循环障碍。

　　2.已酮可可碱或无氧茶碱(pentoxifylline，ptx)该药是一种人工合成的甲基黄瞟吟衍生物，有扩血管作用;另外它可改善红细胞变形性、改善白细胞的流变性，从而降低血液粘稠度;此外还可减少血浆纤维蛋白原，抑制血小板聚集，使血管内皮细胞生成前列环素增多，这些也可降低血液粘稠度，改善血流状态;另外，该药可能是一种免疫防御功能的调节剂。每日400～600mg，分3次口服;静脉点滴，一疗程7天，或根据病情可用到14天左右。偶有过敏反应。

　　3.扩容治疗可改善血流状态(如血流太慢等)，从而可降低血液粘稠度;血液稀释，用静脉切开(放血)术，应将血细胞压积降至45%以下;当血小板大于 40万时，则用 bulsulfan减少血小板的量;当纤维蛋白原大于4g/l时，称高纤维蛋白原血症，应给予相应的治疗;异常蛋白血症也应给予相应的治疗。

　　4.其他钙通道阻滞剂(降低红细胞内粘滞性，增强其变形性)，肾上腺素能受体阻断剂(增强红细胞的变形性)，山莨菪碱(动物实验提示可改善内毒素休克时血液流变性)等药，也可降低血液粘稠度，但其临床疗效有待进一步研究和证实。

　　(五)其他药物治疗

　　1.扩血管治疗一般认为对tia的效果不肯定，而且脑血管的舒缩，主要是靠脑部血流压力和体液调节，一般的血管扩张药不一定能扩张脑血管。目前常用的血管扩张剂，主要是钓离子桔抗剂，如尼莫地平、尼莫同、桂益嗪等。其他扩血管药有烟酸、罂粟碱等。因该类型的药物在tia中的应用较少，在此不作详细介绍。

　　2.神经元保护治疗当前的观点认为，tia患者脑内有缺血性病变，故神经元的保护性治疗显然是值得考虑的。常见的神经元保护性治疗为：巴比妥酸盐、兴奋性的氨基酸桔抗剂、阿片制剂的桔抗剂、高压氧治疗、钙通道阻滞剂、低温、胰岛素、自由基清除剂、胆碱酯酶前体、缩胆囊素受体阻滞剂、血小板激活因子拮抗剂等。