有关强迫症的问题

1997～1999年间，我们参加了连续三年的中德高级心理治疗师培训项目。经中德专家的努力，德国的系统式家庭治疗法(systemic family therapy)得以“原汁原味”地移植到国内，在心理治疗界正在产生越来越大的影响［1］。经初步应用，我们对其有了较深的体会。有时一、二次巧妙的会谈就能产生奇迹般的疗效。以下简要介绍该法的基本观点和具体操作方法。
 
　　一、基本观点
 
　　当前精神分析、行为治疗、人本主义治疗和系统式家庭治疗已经成为国际心理治疗界的四大流派。系统式家庭治疗是以整体观或系统观看待个体的心理行为障碍的。该理论认为，家庭中每个成员都有自己认识事物的内在解释，这个认识决定着个体一贯的行为模式，反过来也受自己行为效果的制约和影响；同时每个成员的内在解释与外在行为也会在影响家庭其他成员的同时，反过来接受其他成员的影响。个体的正常行为或病态行为都是这种连环套式的循环反馈关系层层作用的结果，治疗的要义在于通过引入新的观点和做法，来改变与病态行为相互关联的反馈环，着眼点在于改造家庭内各成员的相互作用模式，包括各个成员的内在解释及行为模式、家庭意识形态。治疗的具体步骤包括治疗性会谈和两次会谈之间的作业安排。在会谈中医生通过循环性提问、前馈性提问、差异性提问等来了解情况与传递信息。会谈结束后，治疗医生要对会谈作出总结，表明对家庭问题的看法与建议，布置相应的作业让家庭去做。有时治疗师会布置一些令人不解，违反常情的作业，这称为“悖论处方”。如要求怀疑患癌的疑病症患者，当着家人的面诉说自己患了癌症，并要表现出恐惧和焦虑，家人要同意病人的说法，家人可说“是呀，确实是患了癌症了，病得很重啊”。如果病人不能表现出恐惧和焦虑，家人要用小水枪或弹橡皮筋惩罚他(她)。对吵架的夫妻，要求他们定期主动吵架，或让他们在四周之内，每个人记录对方20条好的行为，等等。系统式家庭治疗的对象一般是全家。每次会谈持续1.5～2小时，整个疗程1～10次［2］。为说明系统家庭治疗的具体操作方法，特举一实例。
 
　　二、对一个强迫症及其家庭的治疗
 
　　主诉：K夫人近6个月来怕脏、频繁洗澡、洗手，情绪烦躁，不敢做家务，家庭生活陷入混乱状态。
 
　　TH(治疗师)：欢迎你们全家来，你们家谁最想来咨询，谁第二，谁第三个想来咨询?
 
　　D(女儿)：我们全家都想来。
 
　　W(妻子)：我最想来，病在我身上。
 
　　TH：你的情况我了解一点，王医生说你总是洗澡，爱清洁。你丈夫认为这是个问题，是病吗?
 
　　W：他觉着我没太多问题，说我是思想问题，总说别洗了。
 
　　H(丈夫)：她就是思想问题，搞得家里没法生活，哪儿也不敢动。女儿工作很忙，还得给她洗衣服，我管理着很多企业，老给我添乱。她老克服不了。
 
　　TH：(问女儿)你们家谁最先发现你妈妈有问题?
 
　　D：可能是我妈自己吧。
 
　　H：都看出来了，刚过春节她就开始了。
 
　　W：比那时候早，我没告诉你们(笑)，从去年12月搬房子的时候就开始了。
 
　　刚搬了房子我擦地板，总觉着擦不干净，没完没了地擦，又觉着身上也脏，衣服沾一点水就换，衣服换的没有了就穿她爸爸的。后来觉着厕所也脏，大小便后没完没了地洗屁股。
 
　　TH：如果没有症状是0分，症状最严重是10分，K先生，你女儿现在认为是多少分，你妻子认为是多少分，你认为是多少分?
 
　　H：妻子可能认为是8分，女儿认为是7分，我认为是7～8分。
 
　　D：我认为是8分。
 
　　W：我认为是8～9分。好多事你们都不知道。
 
　　TH：(对女儿)你们家作了些什么事，来帮助你妈妈?
 
　　D：我帮我妈洗衣服，因为她不敢洗，怕洗起来没完没了。爸爸领她去某精神病院，医生说是强迫症，给开了‘多虑平’，服药后老睡觉，好象是更厉害了。
 
　　H：她求神拜佛，迷信，以为中了邪，还是不管用。
 
　　TH：你们家真是作了很大的努力，并不是每个家庭都能做到这些事情。我倒觉得，虽然你妈妈有点麻烦，这对女儿倒是个锻炼，她料理家务的机会多了。(对女儿)自从你妈妈有问题后，你爸爸有什么变化?
 
　　D：我爸爸挺烦躁的，也不敢在外边玩了。不过爸爸对妈妈还是挺关心的，拉着我们去散心旅游，逼着她去别人家玩扑克。
 
　　TH：这倒不错，你妈妈有麻烦后，你爸爸回家勤了，对你妈妈更关心了。
 
　　W：(先默默摇头)…不如以前好，我们俩知道。从前我们家可好了，人们都羡慕。
 
　　会谈持续了2小时。谈到1.5小时的时候，休息10分钟，接着治疗师进行结束干预的总结和提出建议：
 
　　我们谈了1.5小时，你们给了我很好的印象，我感到你们全家都很努力。我见过很多家庭并不是每个家庭都能作的像您们那样好。我有几个建议：K夫人每天上午9点唱半小时的歌，我记她对唱歌很有兴趣，K夫人每周主动要求丈夫，下班后至少有2次要晚点回家：(对女儿悄悄的建议)假装自己的手疼，不能沾凉水，因为你洗的衣服太多了；(对全家)可以随便谈论症状，开点玩笑，别太认真，家中多一些轻松活泼的活动。4周后再谈。
 
　　第二次会谈(1998.5.18)
 
　　一个月后，全家三口按时到达门诊。K先生认为，治疗建议有效，感到家庭的气氛好多了，妻子洗的次数有所减少，他的压力减轻；K夫人说，她每天坚持唱歌，感觉不错，已经能做一点家务活了，换衣服少了；他女儿说，觉着有希望。K先生认为，他夫人的病症还有5～6分；女儿认为有5分；K夫人认为还有7分左右。
 
　　本次又会谈2小时。治疗师感到全家对治疗方式较满意，但希望得到更多更好的建议。结束会谈时的总结和建议：K夫人退休时，症状出现了。这说明她不适应退休后的枯燥生活，她是一个要强的人，她不愿意象老年人那样生活。症状出现后，全家人都很关心，努力帮助她，同时，夫人也感内疚和不安。开个玩笑，现在夫人是有事可做，有衣服可洗，不寂寞了(全家笑)。这就使生活有了新的内容和焦点。但是，整天忙于对付病症毕竟令人疲惫，不太好玩。建议多做一些更有趣，新鲜的事情，和以前不太一样的事情。如果你想减轻一分的症状就要多做二分新鲜的事情。建议每个人都做一些令别人吃惊的好事情。比如，K夫人可以突然打电话给亲戚，邀请他们来家做客；K先生突然给夫人买了一盘流行歌曲；女儿给爸爸做了一顿他非常喜欢吃的饭等。另一个建议是：K夫人如果控制不住想洗手、洗澡，你就定个时间洗个痛快，比如晚上8点，大家都回家后洗30分钟。请大家监督，如果不洗就逼着她做。另外我们感到，你们家中丈夫太强，也太累，丈夫应该表现的要适当的诉说工作中的困难，烦恼，身体的不适等，他需要妻子的照顾。
 
　　第三次会谈(1998.6.23)
 
　　一个月后，全家按时来门诊。家庭作业的完成情况：全家经常督促K夫人在晚上定时洗涤；女儿发现妈妈突然去商场买东西了，她感到非常高兴。K夫人经常给丈夫量血压；K夫人邀请亲戚吃饭；女儿因为手关节疼痛，不再给妈妈洗衣服，妈妈换洗衣服行为减少了。丈夫认为妻子的病还剩3分，妻子认为是4分，女儿也认为是3分。治疗师建议，继续按照上次的要求做；妈妈应要求女儿，每周至少找她的男朋友两次；提出K夫人既然退休了，为何不去老年大学学点知识?K夫人听后有些生气。
 
　　第四次会谈(98.8.10)时，病人的症状大部分消失，仅残留睡觉前多洗几次手的习惯，家庭生活基本正常。治疗师建议，K夫人不必急于消除症状，有时可以假装还有症状。你康复得太快，别人就不照顾了。对仍存在的问题引导全家人在生活中慢慢调整。至此治疗基本结束(以上治疗过程中仅是本案例部分内容)。几个月后，由于她女儿要结婚并且婚后女婿要在他们家生活，K夫人忙的顾不上自己的症状。她女儿打来电话说母亲全好了。
 
　　从上述举例可以看出，系统家庭治疗法注意刺激家庭各个成员的关系互动。强调家庭成员做新鲜的事情，做以前没有作过的事情。治疗中注意引导家庭成员以多元的观点看问题。为了扰动家庭成员的习惯了的生活常态和观念，有时提出出乎家庭意料，或看似荒唐的建议，制定灵活的策略和干预手段达到治疗目的。