针刺治疗帕金森病的疗效评价和思考

    【摘要】：帕金森病（PD）是中老年常见的一种中枢神经退行性疾病，针灸治疗是一种行之有效的方法，可在一定程度上缓解PD患者的病情，提高生存质量。近年来关于针灸治疗PD的疗效评价指标较多，主要集中在实验研究方面，临床上疗效评定标准仍较随意，尚缺乏客观、重复性好的指标对患者病情进行系统的评价。本文从病理生理学、电生理学、生物化学、影像学等方面，综述了临床和实验研究中针刺治疗帕金森病的常用疗效评价指标，并提出了有关问题和见解。

    【关键词】针灸；帕金森病；疗效评价

    帕金森病 (Parkinson disease, PD)，英国医生James Parkinson于1817年首次报道，该病是一种常见的中老年人脑部变性疾病，全世界每年发病约500万人次，我国50～60岁人群中，发病率已达1％[1]。针灸治疗是一种行之有效的方法，自上个世纪初期国内就陆续有针灸治疗PD的文献报道。临床实践证明，针刺可以在一定程度上缓解PD患者的病情，提高生存质量。但是实际临床工作中对针刺治疗帕金森的疗效评价相对混乱，目前尚没有一个客观、可靠、可比性强、重复性好的金标准问世，影响了对该病的认识和进一步研究。为此，本文结合国内外最新研究，从病理生理学、电生理学、生物化学、影像学等方面对针刺治疗帕金森病的疗效评价情况及存在问题进行了系统的总结，以期为临床及基础研究提供一个明确的思路。

    1、 临床常用的针刺疗法

    帕金森病的确切病因未明，临床诊断有一定难度，药物治疗多以延缓病情进展为主，针刺治疗有较大的优势。本病的针刺治疗多以震颤熄风为主，体针常用穴位为四神聪、风池、曲池、合谷、阳陵泉、太冲、太溪等，可随证加减穴位，留针时间约30～50分钟，疗程以10～15天为佳[4]。头皮针多以舞蹈震颤控制区为主要的刺激区域[4-5]，根据症状可配合运动区、感觉区及其他头部经穴。本病的疗程较长，应避免穴位疲劳，必要时可以考虑2组处方交替使用。因本病较为顽固，临床上常使用电针，常用频率为100～180次/分不等[6,7]，以连续波为主[8,9]，有时可选择疏密波。

    2、 针刺治疗PD的疗效标准

    1991年老年病研讨会上统一了“老年颤证”的病名，并制定一系列的诊治标准，为中医诊治PD的客观化作了一定的工作，此次会议制定的疗效评定标准，在针刺的临床中应用较为广泛[8，14-15，17]，此标准按十项计分评级，共分3级，1～10分为轻度，11～20分为中度，21～30分为重度，并参照Webster 症状积分，以治疗前后积分差占治疗前积分的百分比作为为疗效的评定依据，若症状改善100%为痊愈，改善50%～90％为明显进步，好转20%～49%为进步，<20%为无效 [2]。另外具有代表性的自拟标准，将疗效分为四级，痊愈标准为4大主症的消失，显效为主症减轻50%以上，有效为主症中有2项减轻50％，无效为主症无任何变化[6]。

    3、针刺治疗帕金森病的作用机制

    通常认为，针刺治疗PD的机制关键在于以下几个方面：①提高了脑内的DA水平，并且有升高基底节区其它单胺类递质的作用，可能与针刺对基底节残存神经元的调节作用有关[3]；②清除了神经损伤因素；针刺对PD患者的抗氧化酶活性有提高效应，并能使病理性增高的脂质过氧化反应降低至正常水平，恢复平衡后的自由基清除系统能有效地清除自由基，使机体免受过量活性氧攻击，减轻脑组织损伤，对帕金森病患者起到神经保护性治疗作用[19-20]；③减弱震颤肌电位的振幅、频率，从而有效的改善PD患者的震颤体征[8,23]；④改善了病变脑组织的修复条件；有人观察到针刺可一过性的改善大脑的供血状况，并使这一效应持续[18]。无论是针刺提高了抗自由基酶活性，还是提高大脑内的血流状况，均有利于病变组织的修复。

    基金项目：广东省自然基金资助课题，顺序号（04020389）.

    4、针刺治疗帕金森病的常用评价指标

    帕金森病是一组非常复杂的临床症候群，能很好的对其评价是困难的，帕金森病的针刺治疗常用评价指标多来于动物实验，实际临床应用的仍为少数。已建立的PD动物模型中，用1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氢吡啶（MPTP）和6-羟多巴胺（6－OHDA）诱致的PD大鼠和小鼠，在针刺的实验研究中比较常用，而针刺对其脑部神经递质和抗氧化酶系统等的影响方面研究较深入[7-16]。

    4.1 多巴胺及其代谢产物含量

    PD的主要病理特点是脑黑质及黑质纹状体通路多巴胺能神经元变性，纹状体内多巴胺（DA）含量明显降低。PD患者临床体征的严重程度与其体内DA含量减少呈紧密正比相关关系[12]，因此多巴胺含量的测定常用于PD的疗效评价。研究表明，电针能够通过促进神经营养因子的合成而有效减缓DA能神经元的退行性改变并且可提高大鼠偏侧PD模型损毁侧纹状体DA及其代谢产物的含量[9，10，13]，而针刺和穴位注射均能使PD患者血液、脑脊液及尿液中DA及其代谢产物的含量明显升高[12，14，15]。由于血脑屏障的存在，实际上脑内中枢DA能通路、NA能通路和5-HT能通路是与外周单胺类递质相隔绝的独立的系统，单纯从血、尿、CSF中DA含量来评价针刺治疗PD病人的疗效，其可靠性还有待商榷。

    另有人利用125I-IZBM脑D2受体自显像技术，发现电针能够阻止偏侧PD大鼠的患侧D2受体的上调，并且其上调的百分数与DA含量减少的百分数成良好的负相关，故D2受体自显像可为电针治疗PD参数的合理选择和疗效评价提供客观依据[9]。

    4.2 抗氧化酶系统

    氧化反应及其产生的自由基对神经元的损害是各种致病因素导致PD的最后通路，脑内最重要的自由基清除系统是谷胱甘肽系统。早期和晚期PD患者红细胞抗氧化酶活性不同，早期患者谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）活性升高，晚期下降 [21]。针刺能够使PD大鼠脑内谷胱甘肽（GSH）和GSH-Px显著升高，并且能提高PD小鼠中脑内GSH-Px、尾核内过氧化物酶（CAT）的活性[7，20]。另外，一氧化氮（NO）在帕金森病的病理变化中起着重要的作用，可以介导帕金森病的自由基损伤，与多巴胺神经元程序性死亡有关，一氧化氮合酶（NOS）是NO合成的关键因素。 有人观察到针刺或电针可以明显降低PD模型大鼠大脑皮质、纹状体NOS含量[7，22]，但有研究却发现病程1-5年的PD患者中血NO和NOS活性明显降低[19]，可能与过度消耗有关。提示NO和NOS活性与病程之间可能存在一定的相关性。对于GSH-Px、NOS和NO升高或降低与病程阶段的关系，以及外周血中抗氧化酶活性是否为脑内的真实反应，目前仍未完全清楚，其在临床疗效评价中的应用前景尚待进一步的研究论证。

    4.3 肌电位（EMG）

    肌电位的变化能反映四肢肌肉震颤的情况，震颤肌电位的抑制与震颤体征的减轻相一致。头部穴位电刺激对震颤肌电位的即刻效果明显，能迅速改善PD患者震颤波的频率，振幅，对二者均有抑制作用，并且可表现出一定的针后效应。可能是针刺经一定途径及中间神经的传递，作用于脑或影响脑DA能神经通路尤其是黑质—纹状体系统，促进DA等递质的分泌[8，23]。

    4.4 脑干诱发电位（ABR）

    PD患者可见明显的ABR异常，主要表现为患者的I-V IpL、Ⅲ-ⅤIpL和VpL被延迟，可能为DA患者脑部多巴胺水平的广泛降低所致。针刺可以使这种延迟现象得到纠正，并且随着VpL和 I- VIpL的缩短，Webster积分值也减少[17]。但有人发现包括PD在内的各类型内风症患者均呈现Ⅲ-ⅤIpL和 V pL的延长，尤其以 VpL为明显，故认为它们可作为反映风气内动状况的一个指标，所以ABR的特异性不高也阻碍了其在针刺疗效评价中的进一步应用。

    5、多巴胺转运体（DAT）/PET功能显像

    近年来，PET和SPECT等神经功能成像技术在PD的诊断和疗效评价上应用较广泛， PD的功能成像多集中于多巴胺转运体（DAT）/PET功能显像。晚期PD患者基底节DAT较早期显著降低， DAT数值与PD严重程度（ UPDRS运动评分、肌强直评分、动作迟缓评分）呈显著负相关。Nurmi等认为早期PD患者中壳核和尾状核区的DAT每年分别递减13.1％和12.5％，DAT /PET显像有助于 PD的早期诊断并可作为监测PD严重度的客观指标[22，23，24]。所以对于针刺治疗PD的疗效评价的研究，尤其是临床研究中，DAT/PET的显像不失为一个客观、直接、有效的指标。

    6、小结

    针刺治疗帕金森是一种行之有效的方法，近年来关于针刺治疗PD 的机理，比较集中于纹状体、尾核、中脑、苍白球系等脑区，实验室研究多关注于多巴胺（DA）及抗氧化酶系统的含量变化，临床指标多以肌电图和脑部电生理改变为主。前者多处在动物试验阶段，临床研究也陆续进行，但尚缺乏一种能准确反映中枢系统变化的实验室指标；而后者仅见于零星报道，仍缺少为大家信服的大样本观察报道，这也是今后临床研究应加强的地方。总体看来，对于针刺治疗PD的疗效评价仍很随意，尚缺乏客观、可靠、可比性强、为大家信服的评定指标，作为可以客观描述脑功能代谢的DAT/PET成像技术，在针刺治疗PD的机理研究和疗效评价方面有着良好的应用前景。