压力性尿失禁的治疗

副作用：房颤、心动过速或头痛。

　　疗效：一项RCT证实β2-肾上腺素受体激动剂克仑特罗可以有效治疗压力性尿失禁，且效果优于盆底肌肉锻炼[47,48]。但仍需大样本、设计良好的RCT研究。
　　用法：克仑特罗(Clenbuterol)20mg，2次/d，服用1个月。
　　(3) β-肾上腺素受体激动剂原理：一般认为兴奋β-肾上腺素受体将导致尿道压力减低，但研究表明它可以增加尿道张力[45]。主要机制可能是通过释放神经肌肉接头间的乙酰胆碱来加强尿道横纹肌的收缩能力[46]，还可在储尿期抑制膀胱平滑肌收缩[39]。
　　副作用：体位性低血压;心功能失代偿。
　　疗效：开放队列研究证实有显着疗效，但目前尚无任何相关RCT研究[44]。
　　(2)β-肾上腺素受体拮抗剂原理：阻断尿道β受体;增强去甲肾上腺素对α受体的作用。
　　目前此类药物有更新型制剂，副作用较小，但中国未上市。
　　副作用：口干、视力模糊、便秘、尿潴留和体位性低血压等胆碱能受体阻断症状;镇静、昏迷等组胺受体αl阻断症状;心律失常、心肌收缩力减弱;有成瘾性;过量可致死[43]。
　　疗效：尽管有数个开放性临床试验显示它可以缓解压力性尿失禁症状以及增加尿道闭合压[41,42]，其疗效仍需随机对照临床试验(RCT)研究加以证实。
　　2.可选(1)丙咪嗪原理：抑制肾上腺素能神经末梢的去甲肾上腺素和5-羟色胺再吸收，增加尿道平滑肌的收缩力[38];并可以从脊髓水平影响尿道横纹肌的收缩功能[39];抑制膀胱平滑肌收缩，缓解急迫性尿失禁[40]。用法：50～150mg/d。
　　疗效：有效，尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好。
　　常用药物：米多君、甲氧明。米多君的副反应较甲氧明更小。2000年美国FDA禁止将去甲麻黄碱用于压力性尿失禁治疗。
　　副作用：高血压、心悸、头痛和肢端发冷，严重者可发作脑中风。
　　1. 推荐选择性αl-肾上腺素受体激动剂原理：激活尿道平滑肌αl受体以及躯体运动神经元，增加尿道阻力。
　　压力性尿失禁的治疗二)药物治疗主要作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能，目前常用的药物有以下几种：
　　(5)磁刺激治疗：原理：与电刺激治疗原理基本相似，不同之处在于本治疗是利用外部磁场进行刺激。疗效：可以有效改善患者的主、客观症状[29,30]。但应用时间较短，仍需大样本随机对照研究。副作用：尚无有关并发症的报道。
　　(4)电刺激治疗：原理：①电流反复刺激盆底肌肉，增加盆底肌的收缩力[20];②反馈抑制交感神经反射，降低膀胱活动度[21,22]。疗效：报道差异较大[23-27]，尚需大样本、长期随访的随机对照研究。副作用：阴道感染、出血、会阴部不适及皮疹等，部分患者不易接受[28]。
　　(3)阴道重锤训练：原理：阴道内放人重物(20或40g)，为避免重物脱出而加强盆底肌收缩，以训练盆底肌[16]。疗效：尚有争议，有作者认为可能与盆底肌训练基本相当[17,18]。此类治疗一般依从性较差，对重度尿失禁疗效不佳[19]。副作用：腹痛、阴道炎和阴道出血等[13]。
　　(2)改变饮食习惯：尚无明确证据表明饮水量，咖啡因，酒精与压力性尿失禁的发生率有明确关系，但改变饮食习惯可有助于治疗压力性尿失禁程度[13-15]。
　　3.可选(1)戒烟：吸烟与尿失禁相关的证据仍不充分，有证据显示吸烟能增加发生压力性尿失禁的风险[12]，但目前却无证据表明戒烟能缓解压力性尿失禁症状。
　　2.推荐：减肥肥胖是女性压力性尿失禁的明确相关因素。减轻体重有助于预防压力性尿失禁的发生。患有压力性尿失禁的肥胖女性，减轻体重5%～10%，尿失禁次数将减少50%以上。
　　盆底肌训练也可采用特殊仪器设备，通过生物反馈实施。与单纯盆底肌训练相比，生物反馈更为直观和易于掌握，疗效与单纯盆底肌训练相当，或优于单纯盆底肌训练，并有可能维持相对长的有效持续时间。
　　目前尚无统一的训练方法，共识是必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效。可参照如下方法实施：持续收缩盆底肌(提肛运动)2～6秒，松弛休息2～6秒，如此反复10～15次。每天训练3～8次，持续8周以上或更长。
　　压力性尿失禁的治疗一) 保守治疗1.高度推荐：盆底肌训练盆底肌训练(pelvic floormuscle training，PFMT)对女性压力性尿失禁的预防和治疗作用已为众多的荟萃(meta)分析和随机对照研究(Randomized controlled trials，RCTs)所证实[1-3]。此法方便易行、有效，适用于各种类型的压力性尿失禁。停止训练后疗效的持续时间尚不明确，缺乏长期随机对照研究[4,5]。
　　(5)种族和遗传因素：遗传因素与压力性尿失禁有较明确的相关性。压力性尿失禁患者患病率与其直系亲属患病率显着相关。白种女性尿失禁的患病率高于黑人。
　　(4)肥胖：肥胖女性发生压力性尿失禁的几率显着增高，减肥可降低尿失禁的发生率。
　　(3)盆腔脏器脱垂：盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)和压力性尿失禁严重影响中老年妇女的健康和生活质量。压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂紧密相关，两者常伴随存在。盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与压力性尿失禁的发生有关。
　　(2)生育：生育的次数、初次生育年龄、生产方式、胎儿的大小及妊娠期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生有显着相关性，生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性[10,11];初次生育年龄在20～34岁间的女性，其尿失禁的发生与生育的相关度高于其他年龄段[12];生育年龄过大者，尿失禁的发生可能性较大[13];经阴道分娩的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁;行剖宫产的女性比未生育的女性发生尿失禁危险性要大[14];使用助产钳、吸胎器和缩宫素等加速产程的助产技术同样有增加尿失禁的可能性[15];大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大。
　　1.较明确的相关因素(1)年龄：随着年龄增长，女性尿失禁患病率逐渐增高，高发年龄为45～55岁。年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关。一些老年常见疾病，如慢性肺部疾患、糖尿病等，也可促进尿失禁进展。但老年人压力性尿失禁的发生率趋缓，可能与其生活方式改变有关，如日常活动减少等。
　　(三)流行病学特点尿失禁的流行病学调查多采用问卷方式。调查结果显示该病患病率差异较大，可能与采用的尿失禁定义、测量方法、研究人群特征和调查方法等都有关系。女性人群中23%～45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明显的尿失禁症状，其中约50%为压力性尿失禁。
　　小儿尿失禁、神经源性尿失禁、急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及各种男性尿失禁等不在本指南之列。
　　(二)本指南适用范围仅适用于女性的压力性尿失禁，或伴发膀胱过度活动症、盆腔脏器脱垂及膀胱排空障碍的压力性尿失禁。
　　症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿。体征是在增加腹压时，能观测到尿液不自主地从尿道漏出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而逼尿肌稳定性良好的情况下出现不随意漏尿。
　　一、概 述(一)定义压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。
　　本指南小组主要检索了Pubmed和中华医学期刊网近10年的文献，参照公认的循证医学系统Oxford System的论文评判标准进行了标准分级，筛选出英文文献232篇，中文文献5篇。在此基础上，编写组讨论并参考了国际尿控学会尿失禁咨询委员会、美国泌尿外科学会、欧洲泌尿外科学会和加拿大泌尿外科学会尿失禁诊治指南中关于女性压力性尿失禁诊治的部分内容，结合我国情况，写成本指南。
　　本指南制订的程序和方法受中华医学会泌尿外科学分会委托，尿控学组组织邀请了国内几家单位专家编撰并审定了本指南。
　　制订我国尿失禁诊治指南的目的和意义我国排尿功能障碍性疾病的诊治和研究工作起步较晚，进步很快。由于各医疗单位对该病认识程度不一，使得压力性尿失禁的就诊率低，而误诊误治时有发生。该类疾病临床症状虽较为简单，但诊断和鉴别诊断仍有一定难度，近年来，该类疾病治疗方法进展较快，很多新技术新药物不断出现，如何正确地诊断该类患者，确定疾病严重程度，选择何种治疗方案，对疗效和侵入性治疗方法如何取得平衡，仍应引起我们重视。本指南的目的在于为泌尿外科医师提供临床诊断和治疗女性压力性尿失禁的指导意见。
　　压力性尿失禁的治疗指南的进展尿失禁是泌尿外科常见病和高发病，一直受到国际尿控学会和各国泌尿外科学会的重视。国际尿控学会(Internatlonal contmence society，ICS)先后于1998年，2002年，2004年召开了尿失禁咨询委员会(international consultation on Incontinence，ICI)，最后一届会议于2004年6月26～29日召开，2005年正式出版诊治指南。美国泌尿外科学会(Arnetican urological association，AUA)和欧洲泌尿外科学会(European association of urology，EAU)分别于1 997年和2006年发布了尿失禁诊治指南。加拿大，日本等发达国家也都发布了自己的指南，针对各自国家尿失禁的患病及诊治情况做出了规范。

　　女性尿失禁是女性常见病，目前据全球统计，患病率接近50%，严重尿失禁约为7%，其中约一半为压力性尿失禁。我国的患病率与此基本相当。如此庞大的患病人群，对女性生活质量和健康状态构成严重影响。由于社会经济和文化教育等因素，加之女性对排尿异常羞于启齿，导致女性压力性尿失禁长期以来不为医患双方所重视。随着我国国民经济的快速增长及人民生活水平的迅速提高，女性压力性尿失禁所带来的诸多健康和社会问题正逐渐受到重视。因此，有必要对我国压力性尿失禁的诊治进行规范和指导。