女性尿失禁的处理

结论
    对尿失禁病情的初步评估可以在基层健康诊所进行，并且可以通过有效的非药物、药物和外科手术来加以治疗。

哪一类尿失禁患者应该考虑外科干预和进一步病情评估？
    压力性尿失禁患者（患者a）如果非手术治疗失败，或者无法坚持治疗时，如果患者倾向于选择手术治疗，可以考虑采取外科干预手段。由于患者可能想与医师讨论各种不同外科术式的选择，因此了解各种手术步骤的异同和其手术效果就非常有用了。循证医学表明18，19，尿道下悬吊和开放性耻骨后阴道悬吊可能是所有术式中最为有效的治疗选择。开放性耻骨后阴道悬吊术在下腹部做一个小切口，在耻骨后的骨盆区抬高膀胱颈周围组织和近端尿道18。尿道下悬吊术采用腹部和阴道联合入路19，吊带潜行在尿道下方，连接腹直肌和髂耻韧带，因此当女性收缩腹直肌时，吊带就会缩紧，从而增加对膀胱的支持。与尿失禁外科手术相关的并发症包括围手术期并发症（如感染、出血、疼痛、尿潴留），盆腔器官脱垂，甚至重新出现尿急、尿失禁症状，需要再次手术。
当出现下列情况时，作为一名泌尿外科专家和妇产科专家应该对患者的病情进行进一步评估：（1）诊断不能确定，在初步的病情评估后不能制定治疗计划；（2）存在不合并感染的出血；（3）尿失禁合并有反复发作的尿路感染；（4）持续存在的排尿困难或残余尿量异常（残余尿量在100-200ml，通常是膀胱排空障碍导致）；（5）有尿失禁和根治性盆腔脏器外科手术史；（6）有盆腔器官脱垂的症状；（7）合并有神经系统疾病如多发性硬化、脊髓损伤等7。进一步的评估手段可以包括尿动力学，这项检查能够提供更加客观的临床资料，对指导治疗有用。更加复杂的病情评估可以帮助诊断神经系统的微小病变和损伤。

如何决定哪一种处理措施最为得当？
    处理尿失禁的第一步是判断尿失禁对患者的影响，了解患者的治疗意愿。接下来第二步是分析患者尿失禁的类型和伴随症状。排尿由副交感神经控制，当膀胱逼尿肌收缩而括约肌松弛时，膀胱内压超过尿道内压，导致排尿；相反，储尿由交感神经控制，当尿道内压超过膀胱内压时尿液就不能排出。大脑执行重要的排尿功能，通常决定是否需要排尿受到膀胱容量的控制。解剖和神经生理的异常可以改变排尿的病理生理过程而导致不自主的尿液渗出。
压力性尿失禁是指用力打喷嚏或咳嗽时6不自主的排尿，通常与尿道移动性增加以及括约肌本身的功能障碍有关。急迫性尿失禁是指伴随严重尿频、尿急出现的不自主的尿液流出6，常常提示逼尿肌过度活动。另一种常见类型是混合型尿失禁，往往同时合并压力性尿失禁和急迫性尿失禁。在此我们分析临床病例，患者a符合压力性尿失禁，而患者b的症状与急迫性尿失禁一致。
    在确定了尿失禁的种类以后，临床医师应该明确导致尿失禁的危险因素，尤其是那些潜在的可变因素（表1）。虽然临床对照实验不能充分证明改善尿失禁相关危险因素能取得治疗效果，但是1996个健康政策机构的临床实践研究指南7以及第一届国际尿失禁咨询科学委员会统一声明8建议，应该明确尿失禁患者的相关危险因素并加以纠正。表1中列出的危险因素，我们了解到患者a是一个白人女性患者，她有多次经阴道分娩史。针对可变因素，应当建议患者减轻体重，减少咖啡因摄入，通过非药物疗法缓解便秘。患者b有两次阴道分娩史，曾行子宫切除手术，并且罹患中风、糖尿病、高血压等多种疾病。患者b的治疗应该侧重于控制血压和血糖，也可以考虑通过利尿来降低血压。患者的机体功能障碍影响其顺利如厕的能力，因此需要采取措施改善患者的身体状态。
    作为尿失禁病情初步评估的一部分，应当对患者进行全面的体格检查7，包括神经系统、精神状态、腹部、直肠和骨盆检查。由于咳嗽导致的瞬时尿液渗漏量与压力性尿失禁一致，因此利用咳嗽压力试验可以直接估算漏尿尿量。初步评价还需要对患者排尿后的残余尿量进行估计，嘱患者排尿后，通过膀胱超声或者一次性的膀胱导尿可以估算残余尿量。实验室检查包括尿液分析以及其他有助于诊断的各项检查。
    尿失禁的处理依赖于患者的特定状态和条件，需要临床医师权衡非药物、药物和外科治疗的利弊后作出个体化的治疗选择（如表2）。通常首先选择侵入性最小、风险最低、不良反应最少的治疗方案，一般在考虑药物和外科手术之前常常选择非药物治疗手段。
    盆底肌肉锻炼（kegel操）是通过识别和收缩在维持控尿中起重要作用的肌群来达到锻炼盆底肌肉系统的目的。为了加强盆底肌肉，在每一组训练中应该收缩盆底肌肉几次，每次持续几秒钟，并且每天要完成几组训练。在此过程中需要保证患者确实是在收缩其盆底肌肉，而不是其腹部和肛管的肌肉系统。医师可以在骨盆检查时，通过收缩肌肉评价控尿能力而帮助患者识别盆底肌肉系统。
    膀胱训练的目的在于延长排尿的时间间隔，要求患者按照时间表而不是急迫程度进行排尿。最初的排尿间期通常为2-3小时，随着耐受能力的增强，排尿的间隔时间逐渐延长，直到达到设定的目标间隔时间。在努力训练膀胱防止尿失禁时，如果患者在按原定计划的两次排尿过程中出现尿急症状，可以建议患者进行盆底肌肉收缩锻炼。提示排尿训练会提醒需要照顾的患者何时如厕，要求当护理人员给予定期提示时患者作出适当的反应。通过细针、表面电极给予的电刺激和电脉冲常常用来抑制逼尿肌过度活动，增强盆底肌肉系统。
以我们的患者为例来分析，盆底肌肉锻炼对两名患者都有益处9，10，结合膀胱训练可能效果更好。同时，提示排尿训练11和电刺激12对患者b也有效果。非药物疗法的治疗费用取决于患者所使用的治疗方法，除了治疗费用以外，隐性的治疗代价还包括患者定期治疗所占用的时间。
    患者b有急迫性尿失禁，可以采用抗胆碱药物进行治疗。但是，一些临床试验13-15结果提示她可能无法耐受托特罗宁（tolterodine）和长效奥昔布宁（oxybutynin）的副作用。研究发现长效托特罗宁的治疗效果和副作用都没有与年龄相关的差异16。此类抗胆碱药物最为常见的副作用是口干，其他副反应如心动过速、精神错乱、头晕、视觉异常、眼干、尿潴留、头痛、恶心、消化不良、便秘等也时有发生。窄角型青光眼、尿潴留和胃潴留是抗胆碱药物的应用禁忌症。药物费用是选药时需要考虑的一个重要因素。在美国口服30天托特罗定的费用大约是90美元，而选择长效药物是80美元；每日两次口服5mg奥昔布宁，30天的药费大约是50美元，而长效奥昔布宁30天的药费则是80-90美元。与短效药物不同的是，长效药物一天只需一次用药。目前也有经皮的给药方式。
    duloxetine是一种新型的5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，对压力性尿失禁（患者a）有一定的治疗效果17，但是这个药物并不是没有副作用（如恶心、头晕、口干、便秘），并且此药在大规模人群中的有效性还不得而知。

尿失禁患者是否从健康保健执业医师那里寻求治疗措施？
    调查表明，仅仅只有13%-51%的女性尿失禁患者向执业医师谈论其症状1-4。尿频、尿痛、排尿等待以及尿失禁对生活质量的影响等等都可以通过寻求健康保健咨询服务加以解决1-5。研究表明，虽然此类患者常常最先与他们的医师谈论这些症状，但是通常情况下他们不会单独为了这个问题而去拜访医师4，5。如果患者提到其症状时得不到医师回应，因为担心采取进一步的检查和侵入性治疗，他们会避免尴尬而不再提及此类问题5。一些患者也同时认为，医师缺乏回应表明尚无理想的治疗措施可以获得。我们认为，如果尿失禁患者的症状确实存在，应该最先由执业医师向他们提出问题，并与患者讨论可供选择的治疗方案。

患者b
    一位78岁的黑人妇女，在完成了中风住院康复计划后由其女儿陪护来进行例行检查。三个月以前，老人经历了一次中风，左下肢的功能尚未完全恢复。虽然老人没有明显的认知障碍，但其日常活动仍需他人帮助，因此目前她仍和女儿住在一起。进一步询问病史发现，自从中风后患者出现了尿急、尿失禁，否认其他的泌尿系统相关症状。患者觉得这种无法预料的尿失禁症状令人尴尬，女儿也认为增加了护理负担。
患者病史中有以收缩压升高为主的高血压病及糖尿病，58岁时行子宫切除术。长期服用氢氯噻嗪、优降糖和阿司匹林，不吸烟，也不喝任何含咖啡的饮料。有两个子女，都是经阴道分娩。患者高中毕业后完成了一年的秘书专业大学课程，是一位退休秘书。一般体格检查，包括神经系统、腹部、骨盆和直肠检查等发现，患者血压为180/80mmhg，左下肢肌力较差，步态不稳，folstein最小精神状态评分为28分，残余尿为35ml，尿液分析无异常，血红蛋白a1c为8.4%，肾功能正常。

   尿失禁指的是不自主的无意识排尿，是一种常见的女性健康问题，罹患尿失禁的女性患者比例在12%-55%之间。这种疾病会损害健康，影响生活质量，导致社会孤立和抑郁症的发生。但是，医师通常不是与患者最初谈论尿失禁症状的人。通过分析临床病历，我们归纳了此种疾病的相关危险因素，提供了改善症状甚至治愈疾病的一些处理措施，并对常见的治疗方案进行阐明，从而帮助女性患者战胜疾病。同时，我们将简要概述几种循证医学证明有效的非药物、药物及外科治疗方法。
临床病历摘要
患者a
    一位42岁的白人女性在一次定期健康访视中，诉咳嗽、打喷嚏时漏尿。这种症状最早出现在3年前患者上一次的妊娠当中，这几年症状逐渐加重。虽然通常漏尿量较少，用女性衬垫能够控制，但患者自觉有异味，有时可看到尿液渗出。作为一位老师，当她站在讲台上面对学生时，她的这种自我感觉更加强烈。
患者无特殊病史，值得注意的是有4次经阴道分娩的生育史，无服用处方药史，不吸烟，每天喝750ml咖啡。系统回顾表明患者在过去的几年里体重增加了9kg，既往有便秘病史，偶尔需服用泻药。除了重量指数是32以外，一般的体格检查，包括神经系统、精神状态、腹部、骨盆和直肠检查无明显异常。截石位患者咳嗽时有明显的尿液渗出，残余尿量20ml，尿液分析无明显异常。