尿毒症终未期血液透析与微化中药渗透疗法的相互作用

一、血液透析治疗尿毒症的作用 
  血液与透析液中的水电解质和中小分子物质可通过分隔该两种液体的半透膜，进行对流，弥散和渗透。根据膜平衡原理，半透膜（空心纤维型透析器，由数千条薄壁空心纤维构成，纤维内径200um，壁厚10um左右纤维侧壁内径2－9um，由于透析器的材料不同，可弥散不同分子量的毒素。）其两侧液体各自所溶质的梯度差及其所形成的不同渗透浓度。透析液中na＋138.0  k+2.0  cah3.5  mgh1.0 d-108.5  hco3-27.5  ph 7.3±0.3。可使其溶质从浓度高的一侧通过平衡膜向浓度低的一侧（弥散作用），水分子移向渗透浓度高的一侧（渗透作用），达到动态平衡。
  1、当血液进入透析器时其中的代谢产物如尿素、肝酐、胍类，中分子物质和过多的电解质如钾、磷等便可通过透析膜弥散到透析液中被清除，随着大量毒素被清除及电解质紊乱改善，使多个系统的并发症得到好转。
  a、尿素症病人红细胞长期受到毒素（如胍类、酚类等）的损伤，使得寿命只为正常人红细胞寿命的25％～50％。毒素被清除红细胞寿命延长，贫血症状可得到改善。
  b、神经精神系统，由于小分子量毒物及其代谢产物在肾功能不全时排出减少并在内蓄积，抑制了参于脑细胞正常代谢活动的酶系统使其反应速度减慢，从而至现神经系统损害。如：错觉、幻觉、疲劳、计算易出差错，尿毒症脑病或兴奋过度昏迷，透析可消除这些症状。
  c、心血管系统尔虞我诈
  高同型半脱氨酸（hcy）血症是心血管疾病的一个独立的危险因素，随着血中hcy水平增高，颈动脉狭窄，颈动脉内膜增厚，冠状动脉疾病，心肌梗死和深静脉血栓的发病率升高。高hcy血症致血管疾病的机制，主要与引起内皮产生的松驰因子no减少，刺激平滑肌细胞增生，增加血栓调节素的表达及蛋白c的活性，抑制内皮细胞生长等作用有关。hcy也可通过使低密度脂蛋白氧化而促进动脉硬化的发生与发展。尿毒症患者血中hcy水平可比健康人高4倍，通过透析可（11％～50％）将hcy清除，避免上述疾病的恶化。
  d、消化系统。
  尿素可弥散入肠腔被粘膜及细菌的尿酶转化为碳酸铵和氨如果某此药物的剂量不做适当调整时，对消化系统的毒性将增加，维持性透析治疗病人没有表现任何消化性溃疡的高发病率。
  e、新发现几种毒素对免疫系统影响。
  ①粒细胞抑制蛋白i（gip-i）、粒细胞抑制蛋白ⅱ（gip-ⅱ），趋化抑制蛋白（cip）、具有抑制多核粒细胞（pmn）对糖的摄取的作用。中性粒细胞脱颗粒抑制蛋白ⅰ（dip-i）是通过抑制趋化性肽而影响pmn的功能，抑制pmn的趋化性，氧化代谢及细胞的杀菌作用。
  ②正常时人体内的尿素可转变为氰酸盐，氰酸盐分子通过氨甲酰化被清除。而尿毒症时，氨甲酰化氰酸盐不能被有效清除，造成积聚，从而引起血液中氨基酸和蛋白质氨甲酰化。氨甲酰化的氨基酸称为c-aa，没有氨甲酰化的氨基酸为f-aa。由于c-aa没有自由的氨基与另一个氨基酸的羧基结合，引起蛋白质合成障碍，因而是造成尿毒症患者营养不良的因素之一，也可引起某些物质代谢通过透析可有效清除这些毒素。
  f、血液透析可改善电解质和酸碱代谢紊乱。
  2、在透析器内流动的血液具有一定的压力，其血流压力较透析液侧的压力高，血液内能渗透的物质与水分仍向透液侧作单向性渗透（滤过作用）。但这一对流作用相对缓慢，若在透析液一侧增加负压，扩大跨膜的压力差，则可是显著增加负压，扩大跨膜的压力差，则可显著增加体内水分的排出（超滤作用），此为主要清除体内过多水分的途径。
  a、肾病高血压80％～90％是水钠潴留增加血容量引起的，称容量依赖型高血压。而肾素依赖型高血压只占50％～10％。
  b、透析脱水是治疗急性心衰的最有效方法，减轻心肌的损伤。
  c、可减轻尿毒症病人的水钠潴留引起的高度水肿。
  在透析过程中通过弥散，对流和超滤作用使血液中各种可透过物质进行交挽或排出，使机体内在环境接近正常人，从而达到治疗目的。
  二、微化中药疗法在治疗尿毒症中的作用。
  1、活血、通络（激活受损肾脏固有细胞代谢功能）过程
  （一）该过程的治疗原则：
  1、扩张肾动脉及消化道动脉，增加肾脏以及全身的血流灌注量；
  2、改善微循环障碍，增加供氧、增强新陈代谢；
  3、缓解因缺氧而导致的内环境紊乱状态；
  4、减轻中毒症状。
  （二）该治疗过程完成后，常见的临床表现：
  1、肾脏的各级肾动脉扩张后，因增加了肾小球的有效灌注量，降低了肾小球内压，同时也就降低了肾小球的高滤过状态。这就必然会延缓和控制肾小球硬化的进展，故可见以下临床表现：
  （1）尿量开始增加，尿的颜色变深，气味变浓；
  （2）尿肌酐开始逐渐增多，肾脏开始排毒；
  （3）尿蛋白漏出，潜血逐渐减少；
  （4）浮肿开始消退等。
  2、周围血管扩张后，因增加了全身有效循环血量，就必须会改善皮肤和微循环障碍状态，缓慢因肾衰而导致的中毒症状，具体可见以下临床表现：
  （1）全身乏力症状逐渐缓慢；
  （2）面部与手掌部开始红润；
  （3）开始出汗；
  （4）皮肤瘙痒症状逐渐减轻；
  （5）血压症状逐渐平稳，甚至可降至正常，坚持使用的降压药还可以逐渐减量，部分病人还可以停用降压药而不反弹。
  3、消化道血管扩张后，增加了消化道的血液灌注量，改善了因肾衰而导致的消化道微循环障碍，此时消化道粘膜水肿开始消退，消化液开始分泌增加，肠道排毒功能开始增加，具体可见以下临床表现：
  （1）口中氨味开始消失；
  （2）食欲开始增加；
  （3）尿毒症性、胃炎症状缓解，恶心、呕吐症状消失；
  （4）消化道功能改善，肠道排毒功能增加，大便畅通等。
  2、祛瘀、清毒（致纤维细胞的降解、调亡）过程
  （一）该过程的治疗原则：
  1、中药活性物质靶向定位于受损的纤维化组织，肌成纤维细胞和免疫复合物；
  2、与病灶纤维化组织、肌成纤维细胞和免疫复合物紧密融合；
  3、融合后，释放一系列有效药物成分，对病灶纤维化组织与免疫复合物进行攻击，导致纤维化组织与肌成纤维细胞破碎。
  4、中药活性物质还可激活一系列降解酶，对纤维化基质和免疫复合物进行降解，阻断纤维化恶化链。
  （二）该过程的特点：
  1、中药活性物质清除病灶组织具有特异性和专一性；
  2、因具有特异性和专一性，中药活性物质对健康肾组织不识别、不存留、不攻击。
  3、该治疗过程是整个肾脏修复过程的关键。由于病灶形成的时间较长，故中药活性物质进入人体后，会长期不间断地向外释放活性物质，逐步降解和凋亡无法得到逆转的受损固有细胞，直到病灶被彻底清除。为此，这个过程所需的时间会相对长一些，为此必须告诉患者，只有长期坚持治疗才会见效，而且只有坚持长期和持久的治疗，疗效才会持久。
  （三）该治疗过程完成后可见以下临床表现：
  1、临床症状逐渐好转，病情基本稳定。在这种情况下，只要能避免易感染因素的干扰，病情就不会反复。
  2、尿检查：尿逐渐混浊，并会出现絮状物，尿蛋白、尿浅血逐渐减少；24小时尿蛋白定量会逐渐降低；
  3、血电解质、血生化、以及紊乱状态会逐渐平衡；
  4、血肌酐、尿素氮、尿酸会逐渐下降；
  5、肾小球滤过泫会逐渐升高；
  6、血色素开始上升，贫血现象开始缓解。
  7、修复、重建、生新过程
  （一）该过程的治疗原则：
  1、激活受损肾脏细胞的代谢功能；
  2、改善肾衰患者的内环境紊乱和缺氧状态，为修复创造良好环境；
  3、供给修复肾脏必需的物质：维生素、微量元素、氨基酸和蛋白质；
  4、修复肾小球机械屏障与电荷屏障的组织结构，恢复肾小球选择性滤过功能。
  （二）作用特点：
  1、该修复过程往往会受肾脏纤维化程度和肾脏内外环境状况的影响；同时会受到残存肾单位数量多少的制药，故该修复过程同样是一个漫长的过程，只有坚持持久的治疗，且严格注意不受易感冒因素干扰，残存肾功能修复才是有希望的。
  2、中药活性物质在修复与重建肾功能中不但能修复的必需物质，同时还能改善受损肾脏的内外环境，为修复创造良好的环境条件。
  3、只有肾脏结构修复后，才能重建和恢复肾功能，临床症状才能好转。
  4、修复后的肾脏组织具有极强的抗病能力，一旦修复到位就不会再被攻击，愈后不会再复发。
  (三)该过程完成后的临床表现:
  1.临床症状全部消失；
  2.各项化验指标全部正常；
  3.贫血全部纠正,各脏器功能损伤全部恢复,可参加工作与劳动,可生育.
  三、相互作用
  1、血液净化技术在微化中药灭活措施的前两个阶段起主要作用。
  （1）灭活措施之一：阻断炎症细胞浸润是阻断肾纤维化的前提。
  a、作用原理：肾脏纤维化的最早启动因素是肾血管内的固有细胞，受各种致病因素的损伤而被激活使细胞的正常表面活跃，从而吸引和促进一系列炎症细胞（如白细胞、淋巴细胞、血小板、单核－巨噬细胞）向肾小球系膜区，肾间质浸润并粘附释放一系列炎性介质，诱导了肾脏纤维化恶化链的进程，此时固有细胞受损是关键，我们的中药活性物质的治疗方法也是从阻断正常固有细胞被激活的恶化途径。此阶段高流量血液滤技术可清除被激活固有细胞释放的一系列炎性介质，（“连续性血液净化对炎性介质清除作用的分析”，结论：传统连续性血液净化对炎性介质无明显的清除作用，但高流量血液滤过对炎性介质（tnf－a，il－6等）有较显著的清除作用。选自中国血液净化第5卷，第1期，2006年1月12日出版）。与微化中药协同阻断正常固有细胞被激活的恶化途径，阻断肾脏纤维化的启动。
  b、抵制炎性细胞和致肾毒因子的活性是阻断肾脏纤维化恶化链的关键－灭活措施之二
  作用原理：肾脏血管内的固有细胞（内皮细胞等）受损伤其表型就会发生改变，其中包括表型表达粘附分子和细胞表面的表达基因mrna,表面活性就会随之增强，随着这种细胞表面活性的增强，就会吸引并促进炎症性细胞浸润并释放一系列致肾毒性细胞因子，生长因子（il－2，tnf，,jbkgf，tgf等）这种浸润和释放致肾毒性因子的生成过程也就是促进肾脏纤维化的加速过程。此阶段固有细胞表型已发生转化，表面活性增强并释放一系列致肾毒性细胞因子、生长因子，加速肾纤维化进程。在微化中药①清除已受损伤的细胞表面活性。
  ②阻断固有细胞转化并努力挽救其正常功能。
  ③阻断炎症细胞和受损固有细胞的生物活性，抑制其释放致肾毒性细胞因了与生长因子的同时，加强血液透析对释放的一系列致肾毒性细胞因子与生长因子进行有效的清除，（“p－选择素，瘦素与血液净化患者微炎症状的关系及意义”结论：血液透析对p－选择素，瘦素有明显清除作用，选自中国血液净化，第5卷、第一期，2006年1月12日出版）协同减慢肾脏纤维化向固缩肾的方向进展。
  1.血液透析脱水,对容量型高血压效果明显,降低高血压。缓解肾小球三高状态，可减少尿蛋白，潜血，减轻脏功能进一步恶化。透析可减少钠水潴留，减轻水肿或消除水肿，