尿毒症诊断的六个步骤

　　1、病史及症状

　　既往多有各种肾小球肾炎、肾盂肾炎、高血压病、糖尿病及痛风病等病史。早期常有纳差、恶心呕吐、头痛、乏力和夜尿多，逐渐出现少尿、浮肿或血压高。多数病人口中有异味、口腔粘膜溃疡、鼻出血或消化道出血等，可有注意力不易集中、反应迟钝、肢体麻木、嗜睡或躁动不安等神经精神症状，严重者大小便失禁甚至昏迷;有胸闷、气短、心前区不适者，提示并发尿毒症性心肌病，咳嗽、咯痰或咯血、夜间不能平卧者，提示并发肺水肿或尿毒症性肺炎;少数病人胸闷、持续性心前区疼痛，或伴有不同程度发热，可能为心包积液;如皮肤瘙痒、骨痛或肌肉抽搐，甚至行走不便，提示并发继发性甲旁亢或肾性骨病;病人易罹患各种感染，如呼吸道感染、泌尿道感染或皮肤感染等。

　　2、体格检查

　　多数血压高、贫血貌或面色黝黑，颜面部或下肢浮肿。可有精神神志异常、全身或局部出血、呼吸浅快或端坐呼吸、颈静脉怒张、肺部干湿性罗音、心界扩大、胸膜或心包摩擦音、心率或心律改变、肝肿大及腹水等体征。

　　3、实验室检查

　　(1)尿常规：

　　尿比重下降或固定，尿蛋白阳性，有不同程度血尿和管型。

　　(2)血常规：

　　血红蛋白和红细胞计数减少，红细胞压积和网织红细胞计数减少，部分病人血三系细胞减少。

　　(3)生化检查、核医学(ECT)

　　美国肾病医学质量指导：GFR90ml/min以上，肾功能正常;GFR90—60ml/min，肾功能轻度下降;GFR60—30ml/min，肾功能中度下降;GFR30—15ml/min，肾功能重度下降;GFR15ml/min以下，肾衰竭。

　　国内慢性肾衰竭分期：GFR50～80ml/min，血尿素氮、肌酐正常，为肾功能不全代偿期;GFR50～25ml/min，血肌酐186～442μmol/L，尿素氮超过7.1mmol/L，为肾功能不全失代偿期;GFR25～10ml/min，血肌酐451～707μmol/L，尿素氮17.9～28.6mmol/L为肾功能衰竭期;

　　GFR小于10ml/min，血肌酐高于707μmol/L，尿素氮28.6mmol/L以上，为肾功能衰竭尿毒症期。肾功能衰竭时，常伴有低钙高磷血症、代谢性酸中毒等。

　　4、影象学检查：

　　B超示双肾体积缩小，肾皮质回声增强;核素肾动态显象示肾小球滤过率下降及肾脏排泄功能障碍;核素骨扫描示肾性骨营养不良征;胸部X线可见肺淤血或肺水肿、心胸比例增大或心包积液、胸腔积液等。

　　5、肾活检可能有助于早期慢性肾功能不全原发病的诊断。

　　6、鉴别诊断

　　当无明显肾脏病史、起病急骤者应与急性肾衰相鉴别。严重贫血者应与消化道肿瘤、血液系统疾病相鉴别。此外还应重视对原发病及诱发因素的鉴别，判定肾功能损害的程度。