脑瘫手术

　　脑瘫手术后的康复训练，是治疗过程中最重要也常常是最薄弱的一个环节。即使手术很成功，如果康复训练跟不上，效果就会大打折扣。那种认为手术出色完成即大功告成的观点是错误的，许多患儿术后畸形复发即是一个很好的说明。为防止术后复发，提高治疗效果，手术后必须进行康复训练和配用矫形器。为了争取好的疗效，仅顺利和完成手术操作是不够的。同样重要的是手术后坚持系统的康复训练，改变手术前的异常习惯运动模式，建立新的良好的运动模式，从而获得满意的疗效。手术后卧床2～3周，然后患儿佩戴腰围开始进行康复训练，训练内容包括：维持关节活动度，增加肌力和耐力，增强协调能力和平衡能力，尤其是训练行走步态，纠正异常姿势，从而用新的协调动作来代替以往习惯的异常活动方式。必要时可间断应用支具矫正畸形，维持良好的肢位，配合康复训练治疗。

　　SPR脑瘫手术:高选择性脊神经后根切断术(SPR),开辟了治疗痉挛性脑瘫的新途径，是当代神经纤维外科和康复医学的一项重大突破。70年代以来，南非、美国等开展了选择性脊神经后根切断（selective poseterior rhizotomy,SPR）,采取切断脊神经后根部分传入神经纤维的办法，降低γ神经系统的兴奋性，进而达到解除痉挛症状的目的,治疗儿童脑瘫。对解除儿童痉挛取得了明显效果，使儿童的运动功能显着改善。SPR手术的机理:针对痉挛性脑瘫的病根，将起不良作用的脊神经后根切断，达到肢体痉挛解除，肌张力降低，恢复肢体功能的目的。术后肢体痉挛症状解除率达98%，肢体功能恢复率达86%，脚尖内勾和剪刀步态消失。经过手术以后，只要坚持术后康复训练，运动能力都会明显改善，会走路的可能性非常大。常用术式为腰骶部选择性脊神经后根切断术。禁忌症①智力低下，难以配合治疗及训练者。②肌张力低下或有肌张力低下可能者。③肌力弱。有徒手检查进肌力低于3级。④手足徐动及共济失调型脑瘫患儿。⑤患儿合并扭转痉挛。⑥严重的肢体固定挛缩畸形。⑦脊住畸形及脊柱稳定性不良者。手术技术：常用术式为腰骶部选择性脊神经后根切断术，故以下即以腰骶部SPR为例加以叙述。选择全身麻醉，忌用肌肉松弛药物。患儿仰卧位。于腰骶部后正中切口，起自第一腰椎棘突至第一骶椎棘突。切除椎板，保护两侧关节突小关节勿损伤，以免破坏脊柱稳定性。切开硬膜后，首先找到脊神经根的出口部位。然后逆行向上找到前、后两根的会合处，在背侧的即为脊神经后根，将节段的脊神经后根分离出，并用胶皮条牵开保护。再将每一后根分成4～10个小分支。分别用电刺激器的电极刺激小分支，测定它们引起肌肉痉挛收缩的阈值。由台下助手观测并记录，最后将阈值低下的小分支切断。切断小分支的数目比例在30～60％之间。根据临床痉挛症状的不同及手术时电刺激发生痉挛的轻重程度，可以适当增减切断神经小分支的数量上。

　　脑瘫手术疗法的治疗原则：脑瘫伴肢体畸形最适宜手术疗法。上肢运动功能比较复杂，且多精细动作，对治疗效果的要求较高，希望恢复手的精细运动功能。因此矫正上肢的畸形和恢复手的随意运动功能，难度较大。对于下肢髋、膝、踝等多个关节畸形的患儿。各关节畸形不宜同时矫正。因多关节畸形中，有原发畸形和继发畸形之分，例如髋关节屈曲挛缩或马蹄尖足均可继发膝关节屈曲改变，原发畸形即可好转。因此，手术前宜慎重判断原发畸形，加以手术矫形，手术后对邻近关节密切观察一段时间，视其变化情况，再慎重决定后续手术是否需要。对下肢多部位变形手术矫治时，应从近躯干部位开始手术。如先执髋关节，然后再膝关节、躁关节，当变形只限于踝关节而其他部位的运动功能又较好时，手术效果好。手术要求适度减少肌张力．建立新的肌平衡，不可矫枉过正，以致造成新的畸形。手术前应测定好造成痉挛畸形的肌肉与其拮抗肌的肌力情况，做出正确地判断并设计出准确的手术方案。以避免手术后效果不佳，甚至出现相反的肢体畸形。这方面的教训是时有所见的，比如膝关节屈曲畸形的病人，手术后膝关节屈曲解除，但却出现了膝反张。一般说来，作用肌与拮抗肌的对应关系为：强痉挛肌对弱痉挛肌、痉挛肌对正常肌、痉挛肌对弛缓肌、正常肌对弛缓肌。患儿表现张力强的作用肌所造成的畸形。手术施术于作用肌，术后拮抗肌的作用显现，如果有拮抗肌痉挛，术后则发生相反畸形；如果拮抗肌弛缓，术后虽作用肌痉挛解除，但因原动肌和拮抗肌均无力，可丧失关节运动功能。所以术前正确地评定作用肌和拮抗肌的肌力情况和二者对应关系是不容忽视的。患儿有强烈的髋内收，伴有髋关节脱位倾向者，宜早期施行髋内侧软组织松解手术，调整肌力的平衡，以防止髋关节脱位的发生。