四肢血管疾病的常用治则及临床应用

    虽然脉络不通，气血凝滞导致如疼痛、麻木、发凉、肿胀甚或溃烂、坏疽等一系列的病理变化和临床症状，但各种血管疾病又各自有着不同的致病原因。因此，在应用活血化淤这一总治则时，还应考虑到疾病的病因、病程以及病人的生活环境，结合寒热虚实的不同。常用的治则有：散寒活血化淤，祛湿活血化淤，理气活血化淤，清热活血化淤，补血滋阴活血化淤，平肝潜阳活血化淤等。

    一、散寒活血化淤

    即用温热的药物配合活血化淤药物，以温经通络散寒化淤，．驱散阴寒凝滞之邪，使经脉舒通血活淤化。取“寒者热之”，“血得温则行”之义。寒为阴邪，最能收引经脉，凝滞气血而导致气血淤滞。这里的寒凝包括两个方面，一是外寒客络，阳气受困；一是脾肾阳虚，阴寒内生。在临床应用散寒活血化淤治则时，应当分清温经通阳活血通脉和补阳益火活血化淤之法。

    常用药物：温经通阳如桂枝、附子、肉桂、吴茱萸、细辛、炮姜等；补阳壮火如淫羊藿、巴戟天、杜仲、胡芦巴、仙茅等；活血化淤常选性温的川芎、当归、红花、乳香、五灵脂、骨碎补、天仙藤、急性子、川续断等。

    方剂举例：当归四逆汤，阳和汤，右归饮合桃红四物汤等。

    适应证：温经通阳活血化淤运用于外寒客于脉络之血淤症，主要表现除有血淤表现外，另见局部苍白、发凉、疼痛得热则缓，舌淡或紫，苔白润，脉沉细或沉紧。常见于动脉的闭塞、狭窄、或痉挛性疾病，此类疾炳早期可以上述症状为主。补阳益火活血化淤法运用于除有上述表现外尚有腹胀便溏，腰膝发冷，小便频数或不利，阳痿遗精，脉沉细等，常见于动脉的狭窄或闭塞性疾病的后期，由于内外之寒常相互影响互为因果，临床表现错杂，应分清主次，辨证论治，酌情配伍用药。

    二、祛湿活血化淤

    即用燥湿或渗湿的药物配合活血化淤药物，以祛除湿邪，促使血活淤化。湿为阴邪，其性黏滞，易阻气机而致脉络阻滞而血淤。湿邪有外侵或内生之分，病理过程中又有寒化和热化之别；且与脾之运化，肾之温煦有密切的关系。从四肢血管性疾病的特性来看，外湿多从热化，所以具体应用祛湿活血化淤时，又要区分清热利湿，健脾温肾利湿活血化淤。

    常用药物：清热利湿，如赤茯苓、车前子、淡竹叶、汉防己、泽泻等；健脾利湿，如茯苓、薏苡仁、苍术、白术、赤小豆等；温肾化湿，如益智仁、肉桂、桂枝、乌药、威灵仙、木瓜等；活血化淤兼渗利水湿者，如性寒凉之益母草、马鞭草、虎杖、半枝莲、穿山龙、木通、落得打等，性偏于温之泽兰、天仙藤等，性平之刘寄奴、王不留行等。

    方剂举例：五神汤，三妙丸加减，五苓散加减，苓桂术甘汤加减，分清饮加减。

    适应证：清热利湿活血化淤法适用于湿热淤证，主要表现为除有血淤证象外，见患部肤红灼热、水肿或疮面湿烂，舌红，苔黄腻，脉滑数等，常见于下肢深静脉血栓形成急性期、急性丹毒、血栓性浅静脉炎等疾病。健脾利湿活血化淤适用于脾虚湿淤证，主要表现为下肢水肿，全身倦怠，脘腹胀满，大便溏稀，舌苔白腻，脉濡缓等，见于下肢静脉瓣膜功能不全、静脉血栓形成恢复期。温肾利湿活血化淤适用于肾虚湿淤证。主要表现为患肢水肿，肤冷，全身畏寒，舌淡，苔白润或白腻，脉沉弱等。常见疾病有：糖尿病血管病中、晚期，血栓闭塞性脉管炎后期以及下肢静脉性疾病后期。由于内外湿互为，湿性重着，缠绵难祛，一所以临床要辨清主次，慎重配伍。湿聚火煎可以成痰，痰湿同类而有异，治疗上还应选用祛痰之剂，如温化寒痰的白芥子、半夏、白附子等；清化热痰的贝母、瓜蒌、瓦楞子、猫爪草、海藻、昆布以及行气消痰的莱菔子、薤白、橘红、陈皮等，配合应用，以增加疗效。

    三、理气活血化淤

    即用理气的药物，调畅气机，气行则血行，使血活淤化。气之为患，不外乎气滞、气虚、气逆三个方面。而四肢血管病症又以气滞、气虚多见。气为血帅，是血液运行的动力，所以气机不畅，郁滞不行则血行为之涩，而致血淤，气虚不能推动血液运行，血行缓慢而成淤。反之，血为气母，气赖血载，血淤既成又致气滞，在病理上互为因果，相互影响，气血密切相关，决定了理气法在血管病症中的重要性和普遍性。又由于肝主疏泄，调畅气机，又主藏血，所以舒肝行气在四肢血管病症的治疗中更有重要的意义。综上所述，临床上具体应用时还须分辨行气和益气活血化淤二法的应用。

    常用药物：疏肝行气性偏凉如柴胡、川楝子、郁金等，性偏温之佛手、青皮、枳壳等；以及性平之香附、香橼等。益气如黄芪、党参、太子参、白术、山药、炙甘草等。

    方剂举例：血府逐淤汤加减，补阳还五汤加减。

    适应证：疏肝行气活血化淤适用于肝郁气滞血淤证，凡四肢血管病症均可酌情使用，尤宜于病情随情志刺激而变化，或患者忧郁不安者，益气活血化淤适用于气虚血淤证，主要现象为除有血淤证象外，可见病久体倦、纳差、气短、心悸舌淡、苔白、脉虚无力等症，常见于动脉狭窄、闭塞性病症和深静脉血栓形成及血栓性深静脉炎的后期，同时必须注意，行气太过易耗气，温燥之品能伤阴，临床应用宜慎重。

    四、清热活血化淤

    即用寒凉的药物配合活血化淤药物，清解热邪，以使络宁血活淤化。是“热者寒之”之义。“夫脉者，血之府也”，所以热邪侵入脉络多及血分；又有热之甚即为毒，热邪灼津伤阴，虚热内生。“血受热则煎熬成块”，阻滞脉道，而成血淤，由此可见，具体应用清热活血化淤法时，首先应分清虚实，和在气在血。从而推演出清热凉血，清热解毒和养阴清热活血化淤三法。

    常用药物：清热凉血如水牛角、赤芍、牡丹皮、紫草、生地、玄参、大青叶等；清热解毒如金银花、连翘、紫花地丁、蒲公英、千里光、土茯苓等；养阴清热如生地、玄参、天花粉、白芍、麦冬、沙参、地骨皮、知母、黄柏等。活血化淤如兼清热凉血之牡丹皮、紫草、丹参、赤芍、郁金、凌霄花、鬼箭羽等，兼清热解毒之红藤、虎杖、败酱草、金荞麦、落得打等。

    方剂举例：五味消毒饮合清营汤加减；四妙勇安汤加减。

    适应证：清热凉血活血化淤运用于血热血淤症，主要表现除有血淤证象外，可见皮肤发红，灼热，淤斑色红或紫，舌红绛，脉数等，常见于急性血栓性静脉炎，浅静脉炎，复发性丹毒，红斑性肢痛症等。清热解毒活血化淤运用于热毒淤滞症，主要表现如上述(除舌脉外)，还可伴溃疡，苔黄厚，脉弦滑而数等，常见于动脉狭窄，闭塞性疾病坏疽早期或合并感染时。养阴清热活血化淤法适用于阴虚血淤症，主要表现除有血淤证象外，且病程较长，局部发热恶凉恶热，或伴五心烦热。咽干口燥，舌红少苔，脉细数等，常见于动脉狭窄，闭塞性疾病后期，从周围血管疾病的临床来看，清热活血之法常因病情中实热与虚热难分，热邪与热毒没有明显的界线而三法常相合而用，但又必须辨清主次轻重，相应而用。

    五、补血滋阴活血化淤法

    即用补血滋阴药物配合活血化淤药物，以增加血液使其充盈脉道，血活淤化。血液在脉道中流行，血量充沛则脉道充盈；血液虚少，阴津不足则脉道萎闭，继而成淤。所以应补血滋阴，增液盈脉，活血化淤。

    常用药物：补血滋阴药如生熟地、阿胶、首乌、枸杞子、龙眼肉等，活血兼补血者如鸡血藤、当归等。

    方剂举例：四物汤加减。

    适应证：血虚血淤症，主要表现为除有血淤证象外，多为久病体弱、头晕、面色萎黄或苍白、唇爪色淡、心悸、舌淡、脉细等。常见于动脉狭窄，闭塞性疾病的早期或后期。

    六、平肝潜阳活血化淤

    即用平肝潜阳药物配合活血化淤药物，以使阳潜血和，络通血活，而得到淤化之目的。肝阳升发太过血随气逆，并走于上，脉络壅塞，可致血淤。故应平肝潜阳，解除壅阻，以化血淤。

    常用药物：钩藤、代赭石、生龙骨、生牡蛎、鳖甲、刺蒺藜、天麻、石决明等。活血化淤如性偏凉润之丹参、牡丹皮、玄参、赤芍、牛膝、郁金、凌霄花等。

    方剂举例：镇肝熄风汤加减。

    适应证：阳亢血淤症，主要表现除有血淤证象外，为头胀痛、眩晕、眼花、耳鸣、情绪易激动，并见腰痿足软，脉弦紧等。常见于多发性大动脉炎(胸腹主动脉型)及闭塞性动脉硬化症伴脑动脉硬化者。