颅脑损伤的治疗

　　（一）颅脑损伤康复治疗目的：

　　闭合性颅脑损伤随严重程度的不同可能有下表中的结局：

　　格拉斯哥结局量表

　　⒈死亡；

　　⒉植物状态：无意识，有心跳和呼吸、吸允、呵欠等局部运动反应；

　　⒊严重残疾：有意识，但认知、言语和躯体运动有严重残疾，24小时均需他人照料；

　　⒋中度残疾：有认知、行为、性格障碍，有轻偏瘫、共济失调、言语困难等残疾，但在日常生活、家庭与社会活动上尚能勉强独立的状态；

　　⒌恢复良好：能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可有各种轻的后遗症；

　　治疗的目的旨在使重型脑损伤病人达到表中第4项结局；使轻中型病人力争达到表中第5项结局。颅脑损伤患者的康复目标是多方面的。

　　但总的来说是要使其感觉运动功能、生活自理功能、认知功能、言语交流功能和社交生活技能恢复到可能达到的最大限度。

　　（二）颅脑损伤康复治疗原则：

　　在闭合性脑损伤康复中，运动和知觉障碍的治疗可参考脑血管以外的康复部分；情绪障碍易于用药物和心理治疗所控制。最有特征性的是认知障碍的治疗，应依据障碍程度的不同而应采用不同的治疗原则。

　　⒈早期（Ⅱ、Ⅲ）：对病人进行躯体感觉方面的刺激，提高其觉醒能力，使能认出环境中的人和物。

　　⒉中期（Ⅳ、Ⅵ）：集中在减少病人的失定向和言语错乱，进行记忆、注意、思维的训练，训练其组织（分类、排列顺序、补缺填空）和学习能力。

　　⒊后期（Ⅶ、Ⅷ）：增强患者在各种环境中的独立和适应，提高在中期训练中各种功能的技巧，并推广到日常生活中去。

　　（三）颅脑损伤治疗方法：

　　⒈认知障碍：认知康复的方法可从两个角度来分类：

　　(1)单维或多维法：但维法即单独地治疗认知障碍中的某一功能如知觉、记忆等。多维法是一种环境治疗，即治疗不仅针对某一种认知缺陷，而且将患者的性格、情绪、生活和社会等多维因素都考虑到康复计划之中，多维法现已成为较公认的方法。

　　(2)直接法和代偿法：直接法是直接治疗存在的功能缺陷从而提高或恢复其功能的方法；代偿法是通过其他完好部分的功能或外界的辅助来代偿有缺陷的功能的方法，对于重症患者，代偿法常比直接法有效。

　　1) 记忆的训练：每次训练，患者需要记住的内容要少，信息呈现的时间要长些；两种信息出现的间隔时间也要长些；在袭击出现和反应之间的间隔也应加大。对于信息量较大的内容可采用PQRST法

　　P（先预习要记住的内容）；

　　Q（向自己提出与内容有关的主要问题）；

　　R（为了回答问题而仔细阅读资料）；

　　S（反复陈述阅读过的资料）；

　　T（用回答问题的方法来检验自己的记忆）；

　　2)       注意力训练：

　　A猜测游戏；

　　B删除作业；

　　C时间感；

　　注：以上3点请咨询康复中心作业治疗师

　　3)         思维的训练：思维包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多种过程，而这些过程往往表现于人类对问题的解决中，因此训练解决问题的能力就等于训练了上述大部分的抽象逻辑思维的能力。

　　⒉行为障碍

　　1）  发作性失控：往往是聂叶内部损伤的结果，发作时脑电图有阵发性异常，是一种突然无诱因、无预谋、无计划的发作，直接作用于最靠近的人或物等。给予卡马西平0.1-0.3/次，一日2-4次，配合行为疗法中的暂停法。

　　2）  额叶攻击：因额叶受损引起，渐发，特点是对细小的诱因或挫折发生过度的反应，其行为直接针对诱因，最常见的是间歇性的激惹，并逐步升级为一种完全与诱因不成比例的反应。

　　A 用神经行为疗法中的成型法训练病人完成晨间ADL活动。

　　B 用负惩罚法要求患者行走等。

　　⒊情绪障碍：

　　常见为抑郁症状，甚至有自杀念头，除心理治疗外，可投与丙米嗪25mg/次，1日2次。⒋言语障碍：

　　失语和构音障碍的治疗见言语治疗部分，至于言语错乱，其原因主要为认知功能障碍引起，认知障碍的改善即随之相应的言语障碍也改善。

　　（四）运动控制训练

　　运动控制训练

　　俯卧位

　　位置：患者肘撑俯卧（以双手支撑起上部躯干俯卧），胸部垫稧形塑料枕，若能维持正确位置也可不用枕。

　　目的：减弱仰卧时出现的伸肌张力增加；促进肩屈和外展；促进对颈的控制；牵站髋屈肌并降低其张力；使患者能自发地屈伸膝。

　　活动：将体重从一肘向另一肘转移，以抑制肩伸和内收姿势以促进肩胛带肌，准备做俯到仰的翻身。治疗师对颈伸肌施加震颤或轻拍，或让患者注视挂于不同位置和高度上的画，以增强对颈的控制。

　　爬位

　　位置：患者爬在塑料圆筒上，如不用也能维持爬位则不用筒。

　　目的：减轻上肢肩伸、内收、内旋，肘腕屈曲的姿势；促进肩屈、外展，肘、腕伸站；促进肩胛带和骨盆带的稳定；促进保护和平衡反应。

　　活动：将体重从一侧上肢向另一侧上肢、从一侧下肢向另一侧下肢、从双上肢向双下肢和一侧上下肢向另一侧上下肢转移，以降低肘、腕屈肌张力，促进肘、腕伸肌肩胛带和骨盆带的稳定；在圆筒上向前、向后滚动以促进自发的负重、促进保护和平衡反应；利用在附卧位时促进对颈控制的方法，促进对颈可控制。

　　跪位

　　位置：患者靠着一个塑料滚筒跪着，如不用也能维持该位置则不用滚筒。

　　目的：促进头和躯干控制；抑制下肢整个屈、伸肌模式；促进在屈锡情况下的伸髋；在较应急的情况下促进肩屈和外旋；促进保护和平衡反应。

　　活动：将体重从一侧髋向另一侧转移以促进髋稳定和平衡反应；用轻拍方法促进背、髋伸肌和髋外展肌；上肢抓起放在滚筒上方的物体并活动，以鼓励应用上肢时的身体平衡。

　　坐位

　　位置：患者在治疗床边，双足放在地板上，如足达不到地板可垫木块。当坐稳且姿势良好后，改坐在气垫上。

　　目的：促进头和躯干稳定；抑制下肢总的屈、伸肌模式；促进保护和平衡反应；通过支撑促进上肢伸展。

　　活动：轻拍患者背和躯干侧面的伸肌以促进头直立和垂直以及对躯干的控制；先在辅助下让患者将躯干向前、后、左右运动和旋转以改善保护和平衡反应以及从侧卧到坐起的能力，上肢支撑在床上负重，以促进上肢的伸肌；交替地提腿、伸膝和拍踏两足，以促进往复运动和肌活动的节拍，以准备站立或步行。

　　站位

　　位置：患者借助支持物体站着，如能站则不用支持物。

　　目的：进保护和平衡反应；促进头、躯干和下肢的控制以备行走。

　　活动：站在站立台中以促进躯干的控制和促进下肢的负重；当一下肢有骨折或严重痉挛时特别需要这种活动。将体重从一下肢向另一下肢转移、向前和后转移；或用关节压缩法通过骨盆向下压缩以促进关节稳定；在体重转移时给予反馈以鼓励松弛或激活所需的肌肉；体重转移时使骨盆前挺和后退，以促进步态所需的骨盆旋转；在不移动下肢的情况下旋转躯干，以促进以后的自发旋转，辅助直立位时的功能活动，同时减轻由于缺乏躯干旋转而出现的机器人样活动；在平衡板上从一侧向另一侧摇动，或一足在前一足在后地摇动，以促进快速的屈、伸膝和步行所需的平衡反应