认识类风湿性关节炎

    认识类风湿性关节炎
    １．什么是类风湿性关节炎中国医学健诊疗网

    类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis）是一种广泛且顽固的慢性疾病，病况轻微时仅有局部关节僵硬疼痛，严重时则会引起全身的关节肿胀疼痛及损坏，甚至造成残疾。这个病起因於机体内免疫系统发生问题，产生许多不必要的抗体（自体抗体，如类风湿性因子RF），不仅会杀死病菌，同时也破坏身体正常的结构。最常侵犯的部位是四肢小关节，其次是肌肉 、肺、皮肤、血管、神经、眼睛等，因此可算是一种全身性的疾病。

    ２．哪些人比较容易患类风湿性关节炎　

    根据流行病学调查，中国人的发病率约0.4%，较诸白种人的1%稍少。男女比例约为1：3。中年妇女比较容易发病，但是任何年龄皆有可能。

    ３．类风湿性关节炎的病理变化和病程

    类风湿性关节炎主要的病理变化是所谓的滑膜炎。正常状况下，关节腔内面有一层精致的滑膜，可分泌关节滑液，以润滑和保护关节。罹患类风湿性关节炎时，滑膜产生发炎反应，关节因发炎细胞的聚积而有红、肿、热、痛的现象。这种发炎反应严重时甚至侵犯整个关节，破坏软骨甚至骨骼。若缺乏适当治疗，关节终将变形、僵直而无法活动。
    至於病程则因人而异，不外乎活动期与缓解期交替出现。活动期时，会倦怠、食欲不振、虚弱、贫血，且常见“晨僵现象”（morning stiffness）；睡眠、休息许久之後要感到肿胀而僵硬，稍一使力即怠不适，显示出关节正受发炎反应所侵犯，渐渐产生肿、热、痛。最常出现的部位是手指近端、手指和手掌间，手腕；足部的脚趾和脚掌之间等部位；膝、脚踝、肩关节及其他部位的关节也可能受侵犯，但较少见。此外，侵犯的部位常有对称的情形，即在身体左右两侧同一部位都出现症状。
    缓解期常在不知不觉中慢慢出现。事先没有任何徵兆，上述所有的症状都减轻。这种情形可能持续数星期、数月、数年，甚至终身不再犯，但大多数患者在经过短暂的缓解期之後，因某些刺激如发烧、感染、情绪变化等而再次进入活动期。关节就在如此交替侵犯之下逐渐变形、强直而失去活动能力。
    此外，活动力较高的类风湿性关节炎病人中约有5%~15%会出现皮下结节，这是一种发生於皮肤下面，因发炎作用而变硬的变性纤维组织，分布很广，但好发於较敏感部位如肘关节伸侧、头皮等，通常不会有太大问题，有时则会导致感染。如果发生在肋膜、眼睛等，则会导玫较严重的後果。

    ４．如何诊断类风湿性关节炎

    早期发现以预防类风湿性关节炎的不可逆病变是诊断的第一要务，但可能必须由医师数次诊查之後才能确定诊断。有鉴於此，美国风湿病学院（American College of Rheumatology，简称为ACR）於一九八七年集合专家重新拟定一套简单而准确的诊断标准：
    (1)是否有关节或者关节周遭的晨僵，且这种僵硬不适的感觉超过一个小时以上；　
    (2)是否有三个以上的关节发生肿胀现象，且曾由医师的观察而认知；　
    (3)关节肿胀是否包括了手部的近侧指骨关节，指骨掌骨关节，或腕骨间关节；　
    (4)以上关节之肿胀现象是否呈对称性；　
    (5)是否在身体特定部位发现皮下结节（类风湿性结节）；　
    (6)血液之特定检查是否发现类风湿性因子；　
    (7)手部或手腕部位的Ｘ光检查是否发现有骨头边缘的侵蚀（erosion），或关节周边的骨质疏松现象；　
要注意的是，第一至四条必须存在六星期以上。按此标准，如果一个病人符合上述七点中的四点以上，就可被认定患有类风湿性关节炎。

    ５．类风湿性关节炎的药物治疗

    常用於治疗类风湿性关节炎的药物有：
第一线药物：非类固醇性抗炎药物（NSAIDｓ），具有较快速止痛消炎作用。
第二线药物：包括许多疾病修饰抗风湿药物（DMARDｓ），如金制剂等，被视为可根本改善病情。
类固醇制剂：可合并第一线或第二线药物使用，可口服、注射或关节腔内注射。

    药物各论

    (一)非类固醇的抗炎（NSAIDｓ）：包括各种抗炎药物，国内较常用Indocid，Feldene，Voltaren，Relifex，Naproxen，Sulindac，Surgem，Tilcotil等，各有其特性及优缺点。一般而言，胃溃疡和胃病变是最常见的副作用。

    (二)缓解药物（ＤMARDｓ）：藉由改变病程而使疾病达到缓解之药物，因其开始 作用的时间较长，故称缓慢作用药，但维持时间较长，又称长效药。该类药物与 NSAIDｓ合并使用，以期尽早控制病情，达到缓解。

    金制剂

    早在二十世纪初期就被拿来试验；是使用经验最长且最具临床经验的历史名药。它 能减缓或抑制病程的继续进行，对於严重的进行性类风湿性关节炎狻有效，若能早 期使用效果更佳。但其作用也不少，常见如潮红，搔痒，口腔溃疡，头痛，头晕， 白细胞减少，血小板减少，肾毒性以及较少发生的金肺症，因此使用时需格外小心 Thiomalate（商品名Shiosol）和Aurathioglucose（商品名Solganol）二种。

    抗疟疾药物

    这类药物也有相当的缓解作用，经二、三个月的治疗才知有效与否。其种类包括 Chloroquine（商品名Aralan）以及Hydroxychloroquine（商品名Plaquenil）。早 期使用的疟疾药物可能产生毒性及副作用如恶心、呕吐、秃发、步伐紊乱，血细胞数目减少，畏及视觉障碍等，但目前流通的Plaquenil 为新一代改良型，副作用已被 改进因此在使用期间要常做检查，评估效果。

    D-Penicillamine

    这类药物能减轻严重关节炎病患的疼痛、肿胀，以及早上关节皂　硬感，并改善其 功能，但通常　2￣3个月才会显现功效，其毒性取决於剂量的大小。常见的副作用有疹子、红肿、痒、味觉改变、口腔炎、蛋白尿、胃肠不适、血球减少症，亦有可能诱发重肌无力症、红斑性狼疮等。

    Azathioprine（商品名Imuran）

    治疗类风湿性关节炎的剂量为0.75~2.5mg　kg　天。本品的效力与注射型金制剂相 同，但耐受性较佳。常见的副作用有肠胃道不适、心、肝功能不正常、骨髓抑制等 。

    Methotrexate（M.T.X.）

    其效力较金制剂或其他的缓解药好，且反应较快，约在治疗後3~6周就可以显现。 此外，与一般的治疗药物在6~12月後效力会渐减相比，本品在使用後3~5年，鲜有 病人会因效力减弱而停药。常见的副作用有腹泻、食欲不振、血小板减少、肝功能 碍、头痛、全身倦怠、脱毛等，发现这些副作用时应停药。营养不良者及孕妇应禁用此药。

    Cyclophosphamide（商品名Endoxan或Cytoxan）

    本品的毒性较大，常见的副作用有骨髓抑制、膀胱炎，甚或血尿，排尿困难，落发、 生殖力破坏。长期使用可能产生恶性疾病，特别留意。

    Cyclosporine（商品名Sandimmun）

    本品起初用於预防器官移植後之排斥现象，其後发现用於治疗类风湿性关节炎效果狻 佳。低剂量短期使用时较无安全问题，长期使用则　考虑其副作用，尤其是肾毒性。 此药价格昂贵，只在其他药无效时才考虑使用；倘若药价能够降低，将是类风湿性关节炎病患的另一希望。

    (三)类固醇（Steroid）

    这类药可有效地减轻极端严重的关节炎症状，最常用於治疗传统治疗无效或难以医治的行性关节炎，不过常带来许多副作用如液体及电解质不平衡，肠胃、内分泌、睛及代谢的损伤，以及典型的月亮脸。短期使用则少有副作用发生。

    ☆特别注意

    个人体质不同，服用各种药物或有任何不适，副作用产生时，应尽快与医师联络，千 万不可擅做主张，自行停药，以免加重病情。

    ６．类风湿性关节炎的康复治疗

    （１）休息：
    患者在日常活动或工作当中，每小时至少应休息十分钟；每日睡眠至少八小时，且最好有午休。
    （２）运动治疗：
    一天至少二次；包括主动及辅助性关节运动，如游泳、骑脚踏车、园艺、编织等 。另外，在温水池中进行运动治疗，除了可以减轻关节疼痛，促进肌肉放松外，并可改善关节活动度、肌力及耐力。
    （３）热疗与冷疗：
    热疗可以减轻疼痛及肌肉痉挛，使关节活动更容易；湿热治疗又比乾热治疗有效 。当只有数个大关节受影响时，可用热敷袋治疗；若手脚小关节受侵犯，则应采 蜡疗。深部热疗的超声波、短波不宜用於急性期和亚急性期，以免加剧关 节的发炎及关节软骨的破坏。
冷疗可暂时止痛及降低肌肉痉挛，因此在运动前以冷敷袋治疗疼痛关节，可使运 动治疗更易进行。
    （４）支架：
    用於减轻关节负担，稳定关节并增进功能。
    （５）辅助性器材：
    这些器材可提升患者日常生活中的独立性，不至於因多处关节疼痛及活动受限，导致事事假手他人。与行动能力有关的辅具包括特制拐、助行器及轮椅；与其他活动能力有关的辅具则包括座椅、桌子以及床铺的修改。
    （６）心理谘询：
    患者和家属均有面对疾病冲击的心理准备，最好接受团体谘询。
    （７）职业谘询：
    职业谘询首先应考虑可否调整工作环境，使患者仍可延续其熟悉的工作，若不可 行，则应建议患者接受其他的职业训练。

    ７．问与答

    （1）类风湿性关节炎可否一劳永逸的治疗　

    类风湿性关节炎是一个时好时坏，不能一劳永逸治愈的顽疾，不过，经由适合的治 疗及患者按时服药，可以使病情得到缓解。甚至有百分之二十的患者经治疗後，虽 然医师仍可检查出异常，但患者完全不再感到疼痛。故配合医师、积极治疗是避免 恶化的最好良。

    （2）情绪不好、压力大是否会影响病情　

    情绪不好、忧虑、压力大皆可能使病情发作或恶化。反之，保持良好心情有助於病 情的缓解。所以，既已确定得病，就应勇敢面对，保持良好心情。

    （3）治疗的药物是否有严重的副作用　

    任何药物如果使用不当皆有副作用，按医师的指示用，则可以避免严重副作用，达到治疗及疾病缓解的效果。千万不可因害怕药物的副作用而不敢服药或自行减药，致使治疗结果大打折扣。有任何不适或疑问，务必请教医师。

    （4）住在较温暖、乾燥的地方是否有益於病情　

    没有确切证据显示住在湿冷的地方较罹患类风湿性关节炎，但是大部份患者在温暖乾 燥的环境中会觉得较舒服。

    （5）类风湿性关节炎会遗传给子女吗　

类风湿性关节炎本身不是遗传病，但是某些体质的人较易罹患（这种体质叫HLA-DR4）。若父母一方有类风湿性关节炎，其子女有较高的患病机率，就如同父母有高血压、糖尿病，其子女也有稍高机率得病一样。