阑尾炎诊治

2 讨论

诊断为急性阑尾炎，阑尾周围脓肿不除外。经抗炎治疗腹痛不缓解，急诊行阑尾切除术。术中见:右下腹部盲肠前壁可及一肿物，约6cm×5cm×5cm大小，充血水肿、质硬，组织脆。考虑“阑尾周围脓肿”予分离切除，分至盲肠壁可见一约1.5cm×1cm×1cm大小的憩室样突起，壁薄，不像阑尾，予切除，缝合盲肠壁。继续寻找，于盲肠后壁寻及阑尾，见其长约7cm，直径约0.6cm，充血水肿，与周围无明显粘连，常规切除阑尾。术后恢复良好，病理报告:盲肠憩室及周围急性蜂窝组织炎;急性蜂窝组织炎性阑尾炎。

例2，患者，男，46岁。转移性右下腹痛2天，不伴恶心、呕吐。体温37.2℃，无里急后重，腹痛持续性加重。查体:体胖、腹壁厚。右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，未及明显包块，结肠充气试验阳性。实验室检查:末梢血白细胞11.1×10 9 /L。诊断为急性阑尾炎，阑尾周围脓肿不除外。行急诊手术。

1 临床资料

 急性阑尾炎为常见病、多发病，阑尾切除术是低年外科医生值班时常遇见的急诊手术。关于阑尾炎诊断上的误诊问题及其应该与内、外、妇、泌尿、儿科10余种疾病进行鉴别的问题，教科书上已有详细描述，且有较多文献报道 ［1］ 。

我们医院的经验:由于现在很多阑尾炎诊治患者就诊较晚，来时炎症较重，局部粘连水肿、解剖不清，如不仔细探查容易造成误诊;且由于阑尾手术切口较小，有可能探查不全，也是造成误诊的原因之一。但是主要的还是医生的意识，术中应想到“双阑尾”、伴有“盲肠憩室炎”或有“阑尾其它畸形”等解剖变异的可能。特别是当阑尾大体标本情况与临床症状不相符时，更应该想到有无其它变异的可能。因此手术医生还应该有切下阑尾后剖开阑尾看标本的习惯。

术中见:右下腹部盲肠前壁可及一肿物，约6cm×4cm×4cm大小，被覆脓苔，充血水肿、质硬。与周围粘连，与盲肠壁粘连紧密，考虑“阑尾周围脓肿，盲肠肿物或阑尾肿物不除外”。仔细分离，将“肿物”与盲肠壁分开，分破之盲肠浆肌层予丝线缝合。分至盲肠壁可见“阑尾根部”，条件良好，直径约0.6cm，常规切除，处理残端。剖开标本，可见肿块呈红白相间，并见小脓肿，肿块中间包裹一阑尾，长约3.0cm。继续探查末段回肠时，于盲肠下后方寻及另一条阑尾，与前一阑尾相距约5cm。见其长6cm，直径约0.8cm，充血水肿，与周围无明显粘连，常规切除阑尾。术后恢复良好，病理报告:重复阑尾，一条阑尾为周围急性蜂窝组织炎性肿块并见小脓肿形成;另一条为急性蜂窝组织炎性阑尾炎。例3，患者，男，24岁。转移性右下腹痛2天余，伴恶心、呕吐。体温38.0℃，既往有类似发作史。查体:较肥胖，右下腹肌紧张，麦氏点压痛，反跳痛，未及明显包块，化验:末梢血白细胞13000/mm 3 。

3 结论

解剖变异的急性阑尾炎诊治体会
金岚 张忠涛 2005-12-13 13:06:47 中华实用医药杂志 2004年6月第4卷第12期

阑尾位置多变，但根部固定，一般情况下寻找阑尾没有问题，但个别情况下由于炎症重或解剖变异，局部充血水肿可造成阑尾寻找上的困难。加之现在阑尾手术切口日趋缩小，给探查带来一定的困难。阑尾可能位于盲肠后位腹膜后，此时盲肠壁光滑，但手指可触及索条状物。阑尾可由于炎症反复发作而发生萎缩甚至自家切除，或发生畸形、阑尾“套入”盲肠，如例1。此例由于当时炎症重、盲肠壁水肿质硬，不易触及“套入盲肠”以后明显缩小的阑尾，甚至将充血水肿的肠脂垂误认为阑尾，以至于第1次手术没能切除阑尾。而第2次手术又为急性期，盲肠壁仍然水肿增厚，致使“套入”盲肠的阑尾触及不清，而行回盲部切除，剖开标本才找到明确的阑尾，此情况属少见。

本文探讨的是阑尾切除术中遇到的解剖变异而引起的阑尾炎诊治误诊问题，结合我们临床收治的3例经验教训做一提示，请同道引以为戒，即:诊断了阑尾炎并非就一定能够处理正确，同样还要想到解剖变异问题，如畸形阑尾、双阑尾、盲肠憩室炎、阑尾退化萎缩等，以便正确处理、防止误诊。

例1，患者，女，32岁。转移性右下腹痛36h，体温37.4℃，恶心未呕吐，无腹泻，经抗炎治疗效果不佳，来我院检查:麦氏点压痛，反跳痛，末梢血白细胞13×10 9 /L。诊断为急性阑尾炎，急诊行阑尾切除术。术中见:腹腔内黄色渗液约100ml，无臭味;盲肠、大网膜及肠系膜充血水肿，盲肠壁厚。沿结肠带寻找并将盲肠游离，切除3块索条状组织，剖开均未见管腔样结构;关腹。术后抗炎治疗症状消失，出院。3个月后再次出现阑尾炎症状，且反复发作，查钡灌肠未见阑尾显影，行剖腹探查术，术中见盲肠附近轻度粘连，分离粘连将盲肠完全游离，仍未见阑尾;盲肠壁圆形突起，内似及硬结。探查末段回肠未见异常。行回盲部切除术。剖开标本见:阑尾“套入”盲肠，长约3.0cm，“套入”盲肠长约2.5cm，约0.5cm突出盲肠壁。术后病人恢复良好，病理报告为:急性蜂窝织炎性阑尾炎。

我们行阑尾切除术进行手术探查时，入腹后若发现回盲部包块，一般都考虑为阑尾周围脓肿形成，进行相应的处理。但是有些情况可能不是阑尾周围脓肿，而是盲肠憩室炎伴发结肠旁组织炎症甚至形成周围脓肿，真正的阑尾则位于另一处，如例3。若当时只满足于切除“阑尾周围脓肿中的阑尾”，而未仔细观察切下的标本，则可能遗漏真正的阑尾，以后再发生阑尾炎，同样会给病人带来痛苦和造成医疗纠纷。

双阑尾畸形非常少见，但绝非没有。其可以是阑尾重复呈双筒状包裹在同一肌层内，或形成2个完全分离的发育好的阑尾，或是1个正常阑尾伴有从盲肠长出的另1条发育不全的阑尾［2，3］ 。第一种情况术中容易发现，不会造成漏诊。而第二种和第三种情况则容易因为已经找到阑尾而停止继续寻找，以致造成漏诊。即使是阑尾炎伴发阑尾周围脓肿，当剖开标本发现“阑尾发育不好”时，也应该考虑到是否还存在另1条阑尾（双阑尾存在），应再仔细探查，如例2。国内文献有关于发现“双阑尾”的报道，但多为第1次手术后再发生阑尾炎而进行第2次手术证实，这样会给病人带来痛苦和不理解。我们这一例在术中及时发现，一次性处理，避免了漏诊，也避免病人带来痛苦和不必要的医疗纠纷。结肠憩室炎多发生于左侧结肠，也可发生于右侧，当其 发生于盲肠壁时，为盲肠憩室炎，则与阑尾炎极相似，鉴别诊断也更加困难。若憩室发生微小穿孔可导致结肠壁或结肠旁组织的局部炎症;较大穿孔甚至可引起大范围的细菌污染和严重感染 ［4～5］ 。