膈肌膨升症

合并肺发育不良、肺动脉高压的护理　膈肌膨升合并肺发育不良时,因慢性低氧血症使肺血管张力增高,加之肺血管床的减少,可导致肺动脉高压,影响心功能。所以术后降低肺动脉压力是降低病死率的关键。处理原则:充分供氧、防治酸中毒、给予适度的过度通气。具体措施:经常吸痰,保持气道通畅;使用镇静剂或肌松剂防止患儿躁动,耗氧增加;呼吸机参数调节上适当延长吸气时间,给予偏低的呼气末正压,防止肺萎陷,有利于气体弥散交换;另外吸气峰压不能过大,以防发育不良的肺泡破裂引起气胸。此外,给予地塞米松0.5mg/(kg·d),3d～7d后依次减半量,9d～12d为一疗程,如病情反复,可治疗2个～3个疗程。因糖皮质激素能促进肺表面活性物质的合成,减轻炎症反应,抑制炎性细胞浸润和纤维细胞增生,对肺发育不良的疗效肯定。 　　跟据血气检测结果,随时调节呼吸机参数。4例成功脱机,1例因呼吸功能衰竭而死亡。
　　机械通气护理　因为膈肌膨升时腹腔脏器随之上移,致胸腔容积减少,肺组织受压,易引起肺发育不良。术后给予机械通气有助于肺复张,改善肺功能。本组5例给予气管插管人工呼吸机辅助呼吸,采用压力控制模式,通气压力2.00kPa～2.67kPa,呼吸频率25/min～45/min,使用呼吸机时间6h～121h。
　　护理呼吸系统管理:保持呼吸道通畅　术后应专人监护,去枕平卧,头偏向一侧,及时清除气道分泌物。由于小儿气管狭小,咳嗽反射不灵敏,易发生痰液阻塞,气管插管时易发生插管扭曲、滑脱,因此应妥善固定气管插管。吸痰动作应轻柔,时间10s～15s[1],并应严格无菌操作。
　　膈肌膨升症术后治愈21例,1例因患儿肺发育不全术后急性呼吸功能衰竭而死亡。14例随访1a～8a无复发,X线检查示膈肌位置基本正常。
　　临床资料本组22例中男12例,女10例。年龄最小出生后8h,最大8岁,其中1岁以内18例。21例为先天性膈肌膨升,1例婴儿为产伤所致,同时伴有双侧斜颈。22例均伴有反复发作性咳嗽、气促或复发性肺炎。3例有呼吸困难、发绀或心功能衰竭表现。6例伴有恶心、呕吐。体检发现14例下肺呼吸音降低或消失,7例可闻及肠鸣音。22例均行胸腹部直立位X线检查,膈肌膨升位于左侧12例,右侧10例,其中膈顶位于第2前肋3例,位于第3前肋12例,位于第4前肋7例。右膈下见结肠影2例。胸部透视见患侧膈肌抬高,有反常呼吸运动,在呼吸深而快时明显,肺野明显缩小,19例kienbock征阳性。全组病例均在静脉吸入复合麻醉下行膈肌折叠术,经胸13例,经腹9例,术后均送监护室监护,5例需要呼吸机辅助通气。
　　小儿膈肌膨升症属膈肌无力类疾病,是由于膈肌肌纤维发育不全或膈神经麻痹而造成某部分或某侧膈肌不正常的升高,膈肌膨升症临床上较为少见。该病常伴有呼吸、消化系统功能障碍、营养不良及其他并发症,且病情隐匿,变化迅速。我院自1990年—2001年共收治22例,均行手术治疗,效果满意。现将术后护理体会总结如下。