溃疡性结肠炎的手术治疗

             

    为了一方面切除全部结肠及直肠(或直肠粘膜)以达到根治溃疡性结肠炎的目的，而另一方面又能避免不受欢迎的永久性回肠造口，外科学家设计了多种方式的回肠肛口吻合术。到目前为止，对这类手术仍有争议，不仅是因为手术较复杂，容易引起术后并发症，更主要的是术后排便次数多，肛管括约肌功能差，在生活上所引起的苦恼和不便并不明显优于良好的末端回肠造口。

    如果直肠病变较轻，病人又不愿接受末端回肠造口，也有人认为可以在切除全部结肠后做一期或分期回肠直肠吻合术。这种手术所引起的问题除前面已提到的保留废用直肠带来的缺点外，小肠内容物继续通过直肠，直肠内原来较轻的病变将会发展而加重，很有可能最终仍需再次手术切除直肠。

    溃疡性结肠炎如果病变仅累及直肠、乙状结肠及左半结肠，而又有需要行手术治疗时，可做直肠及左半结肠切除及横结肠造口，但此种病例颇少见。

    如果估计病人难以耐受结、直肠一次全部切除手术，可进行分期手术，第一期做末端回肠造口和结肠大部切除及乙状结肠造口或缝闭断端留置腹内，第二期再切除直肠及残留的乙状结肠。如果仅切除结肠而将直肠保留，尽管直肠已废用，直肠内病受可能有所减轻，但难以完全静止。脓血便及下坠不适感虽有好转，但并发癌的威胁依然存在，肠道外的并存病也不易好转。

现有的肠造口袋已较前改进，使用方便，对生活所造成的不便已有所减轻，需否采用复杂的回肠造口手术方法，在一定程度上取决于术者的个人经验。

    治疗溃疡性结肠炎的最有效手术是结、直肠全部切除、永久性末端回肠造口。虽然病人对永久性回肠造口感到不快，对生活和工作也确实有些不便，但顽固性溃疡性结肠炎严重损害健康，在缺乏较有效的非手术治疗方法时，采用这种手术可以达到“根治”目的，疗效满意。权衡得失，还是值得接受的。手术后90％以上病人可获良好远期效果，健康恢复，生活及工作仍可保持或接近正常。为了使末端回肠口排便次数减少或有一定程度的控制能力，在手术方法上有多种不同的设计，如在造口近侧移置短段逆蠕动肠拌，或对造口近侧肠袢做长侧侧吻合使之形成大回肠袋以蓄存较多的肠内容，或在造口处以套叠方式形成唇样瓣以控制排便等。实际上单纯的回肠断端造口经过一段时期后，粪便可接近成形，并不一定比结肠造口更难管理，特别是

    溃疡性结肠炎的手术治疗适应证是：①结肠穿孔或将及穿孔。②大量便血。③中毒性巨结肠。④暴发性发作，病情重，经内科治疗1周后效果不满意。⑤慢性病程或反复发作，经内科长期治疗，营养情况很差，难以维持正常工作及生活。⑥结肠已成为纤维狭窄管状物，失去其正常功能以致持续腹泻。⑦已发生或可疑发生癌并发症。⑧肠外并发症，特别是关节炎，不断加重。对有前三项适应证的病人，需行急症手术，手术目的是控制病情恶化，挽救病人生命。此类病人多是病变广、病情重、全身情况差者，因此不能期望一次手术达到根治目的。可供选用的急症手术方法包括：①结肠大部切除，回肠及乙状结肠造口。结肠大部切除后，中毒、出血症状即可显著缓解，穿孔可能性也不复存在。不切除直肠、不缝闭乙状结肠断端可以减轻病人的手术负担，并可防止断端缝合后因愈合不良而引起的腹腔内感染。②单纯回肠断端造口。手术固然较为简单，但因病变结肠仍在，中毒、出血、穿孔等问题不能得到较满意地解决，因此这种手术只适用于因全身或局部原因不可能行结肠大部切除的病人。③回肠断端造口及横结肠或乙状结肠造口，适用于急性中毒性结肠扩张病人而又不能耐受结肠大部切除者，结肠造口后可达到减压防止穿孔的目的。经急症手术，待病人情况稳定好转后，根据需要再行择期性第二期手术。