甲状腺毒性肌病

甲状腺激素替代治疗：可给予左旋甲状腺片50ug,每日一次，5日后加至100ug,qd维持。或给予甲状腺素片20mg,qd, 一周后加至40mg，qd维持 　　[治疗]
　　4 肌肉活检：肌纤维增粗、粘多糖浸润、线粒体增多，偶见局灶性坏死纤维。超微结构改变可见非特异的肌丝变性、Z线水纹状、脂褐质累积、线粒体轻度变性。
　　3 甲状腺功能：TSH升高，T3、T4低于正常。
　　2 血清肌酶测定： 90%患者血清CPK增高，某些患者的GOT、GPT、LDH、醛缩酶等水平增加，值得一提的是，甲低患者即使无肌病亦可有肌酶升高。
　　1 肌电图：严重时可见动作电位零乱、时程缩短、多相波增加的肌原性损害表现，无肌强直电活动。
　　[辅助检查]
　　6 大脑损害的症状，如反应迟钝、嗜睡、记忆力、理解力减退等。偶可伴有脊髓、小脑症状。
　　5 其它神经系统合并症状：周围神经损害的症状，如四肢麻木、灼性神经痛、手套袜子样感觉减退。颅神经损害症状，如视力减退、三叉神经痛、面瘫。
　　4 腱反射减弱或消失，特别是肱二头肌和跟腱反射，且反射的时间延长。
　　3 常有假性肌强直，手紧握后不能立即松开，肌肉扪之坚实，可有压痛，肌肉收缩和松弛缓慢，扣击肌腹时有时出现肌球，但范围大、持续时间长，尤以三角肌、股四头肌及舌肌明显，亦有少数表现为咀嚼后颞肌呈球形肿大、双手骨间肌重复运动后肿大。
　　2 全身性或局部性肌肉肥大，以舌肌、股四头肌、腓肠肌、第一骨间肌及颞肌最为明显。肢体肌肉增粗，呈假性运动员样体型。
　　1 肌无力症状：病人动作缓慢，言语笨拙，容易疲劳，肌肉酸痛，痉挛僵硬，尤以剧烈运动和冷环境下明显，主要累及近端肌肉，其严重程度与甲状腺功能减退的程度呈正相关，出现率为30-40%。其中可有20%的患者表现为四肢远端无力。
　　[临床表现]
　　二 甲状腺机能减退性肌病甲状腺机能减退性肌病(甲减性肌病,hypothyroid myopathy)是指各种原因引起的甲状腺机能低下所致的骨骼肌疾病。可发生于任何年龄。根据发病年龄及临床表现不同可分为两型，即Kocker-Debre-Semelaigne综合征，出现于儿童，表现为肌力弱、动作缓慢、显着的肌肉肥大；成人型称Hoffmann综合症，表现为肌肉肥大、肌僵硬、肌强直样改变。
　　6　小　结：在临床工作中碰到不明原因的肌无力和肌萎缩均应想到甲亢的可能, 尽可能作甲状腺功能检查。临床已确诊的甲亢患者,应常规作神经系统检查, 一旦有肌无力的症状或体征,应作肌电图等进一步检查,以明确是否合并肌病。许多甲亢患者虽然无肌病症状或体征,但是通过肌电图检查或肌活检仍提示肌病。此外甲亢也可同时合并多种肌病,常易误诊为运动神经元病, 对这种患者应作肌电图检查。
　　5　甲状腺突眼麻痹： 病因不明,可能和免疫机制有关。该病多和甲亢同时出现,亦可在甲亢治疗后甲状腺功能正常时出现。多在40岁以后发病,男多于女。主要临床表现为眼痛的眼球突出,有时伴眼外肌麻痹,患者诉复视和视力下降,检查患者见眼外肌肿大、上睑下垂、瞬目减少和辐辏不能。球后Ｂ超、眼眶ＣＴ和ＭＲＩ检查可发现眼肌肥厚或球后组织略有增生。甲状腺突眼性麻痹应和ＭＧ鉴别[16],前者抗甲亢治疗症状可缓解,对新斯的明无效;而ＭＧ常合并全身肌无力、新斯的明试验阳性和波幅递减现象。治疗可用免疫抑制剂、激素、Ｘ线照射或血浆置换。
　　4.4　治疗　由于甲亢和ＭＧ可先后或同时见于自体免疫有遗传缺陷的同一患者,因此两病应同时治疗。抑制甲亢过程中,也应采用容易调节的抗甲状腺药物,如他巴唑,少数弥漫性甲状腺肿伴甲亢患者长期服药失效时,可做甲状腺次全切除术。手术可使ＭＧ症状加重,甚至发生肌无力危象,特别是当延髓肌麻痹时,应十分慎重,以免肌病加重[1]。
　　4.3　诊断　①有甲亢的主要临床表现,Ｉ131、Ｔ3、Ｔ4值高于正常;②有典型的ＭＧ临床表现;③重复神经刺激波幅递减;④新斯的明或腾喜龙试验阳性;⑤按甲亢和ＭＧ治疗均有效。
　　4.1　发病机制　甲亢伴ＭＧ的机制目前尚不清楚,甲亢与ＭＧ均为自身免疫性疾病,甲亢伴ＭＧ可能与这两种自身免疫性疾病有共同的免疫病原学发病基础有关。甲亢和ＭＧ患者血中可分别检测出抗甲状腺和抗肌纤维的自身抗体,这种自身抗体可损害乙酰胆碱受体,影响肌肉神经传递功能。有研究发现ＨＬＡ ＤＲ3与甲亢和ＭＧ有关,发现Ｂ因子Ｆ基因频率在甲亢合并ＭＧ患者中明显增高,提示该基因在发病中可能起一定作用4.2　临床特点　以眼肌麻痹多见,一侧或两侧交替的眼睑下垂、复视和视力模糊,严重者眼球完全固定。也可累及延髓肌群或全身肌肉,出现咀嚼、吞咽和说话功能障碍,上臂、手及躯干肌无力,抬臂及抬腿困难,严重者可出现呼吸肌无力,发生肌无力危象。肌无力症状于清晨或休息时减轻,午后加重,用新斯的明或腾喜龙后症状可改善,重复神经刺激显示肌肉动作电位波幅递减波现象,即开始电位正常,反复刺激后波幅与频率减低,腾喜龙可使之改善。
　　4　甲亢性重症肌无力： 约1%甲亢者合并重症肌无力(ＭＧ),而6%～15%严重肌无力伴有甲亢,其中约1/3患者先出现甲亢症状,1/3患者先出现ＭＧ症状。
　　3.4　治疗　首先用抗甲状腺药物控制甲亢症状,发作期间出现低血钾应口服或静脉补钾。此外还应避免各种诱发因素,如高糖饮食、过量运动、情绪紧张、感染、外伤和药物如排钾利尿剂、激素等。
　　3.3　诊断　ＴＰＰ较容易作出诊断,诊断ＴＰＰ的关键是周期性麻痹患者是否同时合并有甲亢。应注意ＴＰＰ与非ＴＰＰ的鉴别,二者临床表现相似,建议周期性麻痹患者常规检查甲状腺功能[13],以免漏诊,且因二者的治疗不同,故预后也不同。
　　3.2　临床特点　主要表现为突然发作的肌无力,呈弛缓性瘫痪,双侧对称,以下肢受累为主,近端重,远端轻,较少累及颈部以上肌肉,有时可引起呼吸肌麻痹,危及生命。甲亢未控制前常反复发作,每次发作持续数小时至数天,发作时肌张力低下,腱反射减弱或消失,血钾降低,心电图呈低钾性改变。甲亢周期性麻痹的发病与甲亢的病情轻重无关,但与甲亢控制与否有关。甲状腺功能正常期间一般不发作,甲亢复发,麻痹亦可再次发作。
　　3.1　发病机制　ＴＰＰ的发病机制尚未完全明了。目前研究较多的是人类白细胞相容性抗原(ＨＬＡ)。其发病与某些遗传因素有关,ＴＰＰ存在明显的种族差别,亚洲人多见,白人少见,现已发现ＴＰＰ患者中Ｂｗ46、Ｂ40、Ｂ5、Ａ2、Ｃｗ3、ＤＲｗ8抗原频率显着增高,国人Ｂ51抗原频率显着增高,Ｂ51 Ｃｗ3呈显着的连锁不平衡[12]。ＴＰＰ发作时钾常在3.5ｍｍｏｌ/Ｌ以下,不少学者认为周期性麻痹是由于甲亢患者糖负荷后,血糖升高,使胰岛β细胞分泌功能加强,随着糖的氧化、分解和利用的加速,细胞外钾离子迅速向胞内转移;而过多甲状腺激素激活细胞膜Ｎａ+ Ｋ+ＡＴＰ酶,使细胞膜Ｎａ+ Ｋ+ＡＴＰ酶活性增高,钾经细胞转移进一步增强,使低血钾加剧。另外,也有研究表明Ｃａ2+异常比血钾对甲亢周期麻痹性发作更重要,麻痹发作时Ｃａ2+进入肌肉组织被抑制,发作后恢复正常。
　　3　甲亢性周期性麻痹甲状腺机能亢进症并发周期性麻痹,最早由Ｄｕｎｌａｐ和Ｋｅｐｌｅｒ在1931年报道, 是甲亢患者较常见的神经肌肉合并症,有时甚至是甲亢患者的首发症状和就诊原因。此病多见于亚洲国家, 尤其在我国、***和朝鲜,西方国家少见[10～11],多为散发,中年男性多见,男∶女约为70～100∶1,其发病率可达男性甲亢患者的13%。
　　2.6　治疗　以甲亢治疗为主,适当加用维生素Ｂ和维生素Ｅ等,甲亢控制后肌病症状基本缓解,ＣＴＭ治愈的关键在于控制甲亢。
　　2.5　诊断：　①临床确诊甲亢; ②肌电图提示以运动单位电位时限缩短为突出特征的肌病型改变和/或肌活检示以肌源性损害为主; ③除外其他原因引起的神经肌肉病变。
　　2.4　病理　肌肉活检为非特异性肌源性改变,光镜可见到肌纤维间脂肪浸润、肌纤维萎缩、空泡变性、絮状变性和吞噬现象。电镜所见主要是局灶性肌丝破坏、肌丝结构紊乱、空泡变性、肌膜脂样突起、管系统扩张及线粒体肿胀、破坏、结构异常。
　　2.3　神经电生理学检查　肌电图是确定肌病是否存在较敏感和客观的指标。ＣＴＭ患者运动神经传导速度Ｍ波波幅和感觉神经传导速度均正常,运动单位电位时限缩短、波幅降低,呈肌源性损害。也有呈神经源性损害, 多为病程较长、甲亢控制不好的病例。未出现肌无力的ＣＴＭ患者,肌电图亦可有异常改变。
　　2.2　临床特点　主要为逐渐加重的肌无力和肌萎缩, 最常和最先累及近端肌群,偶尔累及远端肌肉, 双侧对称, 近端重于远端, 伸肌重于屈肌, 但也有仅表现单肢症状的ＣＴＭ, Ｄｏｎｎｓｏ报道了一例出现单侧下肢无力、肌萎缩和肢体缩短的病例。有时可累及全身各部肌肉甚至心肌, 患者常诉登楼、骑车、蹲位起立、梳头、高位取物等动作困难, 少数患者有肌痛、肌束震颤。腱反射大多正常或活跃,但少数病人可减弱或消失。肌病症状出现的时间可在甲亢症状出现之前,也可在甲亢症状出现之后。有报道ＣＴＭ中以甲亢毒症症状起病者占60.6%, 以肢体肌力减退为首发症状者占18.2%, 以甲亢毒症和肢体肌力减退同时发生者占21.2%。发病年龄以中年以上多见, 男性多于女性。
　　2.1　发病机制　ＣＴＭ的基本病因是甲状腺素分泌过多。过多的甲状腺素抑制了磷酸肌酸激酶的活性,使骨骼肌肌酸和磷酸含量减少; 另一方面,甲状腺素作用于肌细胞内线粒体,使其发生肿胀变性、ＡＴＰ减少及能量代谢紊乱,出现肌无力和肌萎缩。因近端肌群含线粒体丰富, 故肌病最多先累及近端。也有人认为肌无力与多种因素有关,包括膜兴奋性降低、肌肉松弛率增加和收缩力减低等。Ｋｏｒｅｎｙｉ Ｂｏｔｈ认为自身免疫参与ＣＴＭ的发病过程,因为在ＣＴＭ患者的肌膜下见到了抗ｌｇＧ活性物质;另外,在ＣＴＭ肌肉标本上见到淋巴漏现象。
　　2　慢性甲亢性肌病：1895年Ｂａｔｈｕｒｓｔ首先提出ＣＴＭ这一概念,当时认为是甲亢的一种少见并发症。随着神经电生理学检查的广泛开展,发现ＣＴＭ并不少见,有报道80.5%Ｇｒａｖｅｓ病患者合并ＣＴＭ。
　　1　急性甲亢性肌病： 临床上十分罕见,Ｓｔｅｒｎ(1979)和Ｍａｒｋｓ(1980)曾报道过几例ＡＴＭ。常以严重感染、外伤和手术为诱因出现甲亢危象,表现为急性起病的延髓麻痹, 严重者可出现意识障碍和呼吸肌麻痹而死亡。肌肉无明显萎缩, 重复神经刺激无波幅递减现象, 新斯的明或腾喜龙试验阴性, 活检仅见非特异性改变。治疗按甲亢危象处理。
　　现将相关理论叙述如下，以供参考一 甲状腺功能亢进性肌病甲状腺功能亢进性肌病(甲亢肌病)主要指弥漫性甲状腺功能亢进伴发肌肉病变,是甲状腺功能亢进(甲亢)的并发症之一。甲亢肌病一般分为五型: ①急性甲亢性肌病(ＡＴＭ); ②慢性甲亢性肌病(ＣＴＭ); ③甲亢伴周期性麻痹(ＴＰＰ); ④甲亢伴重症肌无力(ＴＭＧ); ⑤甲亢突眼性眼肌麻痹。 甲亢伴发肌病的报道近年逐渐增多, 在未治疗的甲亢患者中肌病的发生率占80%。
　　肌电图检测可见插入活动延长，且伴有某种程度的重复性放电，但无肌强直放电之征象。ＣＫ水平升高，常常是由于肌酸代谢异常所致，并不一定意味着有肌病存在。
　　甲减时，可引起近端力弱、痛性肌肉痉挛以及肌肉肥大，在儿童尤其如此。黏液性水肿的特征性表现有Ｈoffmann征，或收缩的肌肉放松延迟．踝反射最能显示肌肉收缩性的这一变化。用反射锤急叩肌肉，可见局部肌丘形成。
　　虽然甲状腺毒性肌病在女性更多见，但伴发肌病者多为男性。肩胛带肌肉力弱一般较骨盆带更常见。肌肉牵张反射通常正常甚或活跃。可出现自发性肌肉抽动以及广泛性肌纤维颤搐，但不多见。定量肌电图可显示为低波幅、短时限ＭＵＰ，即使是临床上无明显力弱的肌肉也是如此。治疗ＭＵＰ可恢复正常。其它神经肌肉病变还包括眼外肌麻痹、重症肌无力以及低钾周期性麻痹。
　　甲状腺毒性肌病可导致各种神经肌肉的病变，但突出的内科症状可掩盖肌肉病变之表现。其中以甲状腺毒性肌病（即甲状腺毒性肌病）的发生率最高，且绝大多数病人表现为某种程度的近端力弱以及典型的肌病肌电图征象。