甲状旁腺切除术

　　     甲状旁腺切除术 1-1　甲状旁腺的正常位置 1-2　显露右侧甲状旁腺 1-3　甲状旁腺探查三分区 1-4　异常位置的上甲状旁腺 1-5　异常位置的下甲状旁腺 1-6　右叶甲状旁腺腺瘤及其摘除术 图1　甲状旁腺切除术 2-1　被膜未破，保留喉返神经 2-2　癌肿溃破、粘连，切除喉返神经一段 图2　甲状旁腺癌切除术 [适应证]1.甲状旁腺腺瘤，约占甲状旁腺功能亢进的92%。2.甲状旁腺增生症，占7%。3.甲状旁腺癌，占1%。[术前准备]1.测定血钙、尿钙、磷含量及血中碱性磷酸酶含量。2.测定肾功能及系统检查有无尿路结石。3.拍x线片检查骨骼脱钙情况。如有骨质疏松和脱钙变化，应嘱病人卧床休息，避免发生病理骨折。4.做b超、ct检查，必要时做上纵隔充气造影或锁骨下动脉造影，以确定肿瘤位置。[麻醉]颈丛神经阻滞或气管内插管麻醉。[手术步骤]1.体位、切口　同甲状腺次全切除术。2.甲状腺显露步骤　同甲状腺次全切除术。3.检查甲状旁腺⑴首先探查4个甲状旁腺正常所在部位[图1-1]。先从甲状腺右叶开始，切断、结扎右侧甲状腺中静脉。用止血钳或牵引线把甲状腺向内前方牵引，钝性分离右叶的侧后面疏松组织，直达食管及颈椎体侧肌膜，即可在甲状腺背侧，甲状腺上动脉和甲状腺下动脉终末支分布区见到右侧两枚甲状旁腺或腺瘤[图1-2]。正常甲状旁腺呈桔黄色，卵圆形，约5mm×3mm×2mm，左、右侧各2枚。如其中1枚腺体呈红褐色肿大，多为腺瘤，易被发现。如有两枚以上腺体比正常增大且大小不匀，颜色呈黄红褐色时，则应考虑为增生。甲状旁腺癌多呈圆形，因被膜增厚而呈灰白色，常与周围组织之间发生粘连。如探查右侧未发现可疑病变或增生时，应继续探查左侧。 ⑵探查异位甲状旁腺瘤：通常分三个解剖区域探查。a.颈部甲状腺区；b.胸骨柄后区；c.上纵隔区，需劈开胸骨探查胸腺[图1-3]。亦可循上、下甲状旁腺胚胎期发生过程的变异部位寻找。上甲状旁腺的异常部位有4处[图1-4]，下甲状旁腺的异常部位有5处[图1-5]。如果颈部找不到病变腺体，应劈开胸骨探查上纵隔或胸腺，必要时可切除胸腺加以解剖，寻找病灶。因为在纵隔内的旁腺瘤几乎都在胸腺内。 4.摘除病变的甲状旁腺 ⑴自周围组织钝性分离肿大的腺瘤，切断、结扎出入的血管，完整地摘除腺瘤[图1-6]。 ⑵切除增生的甲状旁腺：如果探查发现2枚以上旁腺明显肿大，可判定为增生，应探查4枚后，选其中一个切取部分组织送冰冻切片。待病理证实为增生时，可摘除3枚，仅留下一枚不大于40mg的旁腺即可维持正常功能。⑶如诊断为甲状旁腺癌，应将同侧甲状腺叶及峡部以及颈总动脉前疏松结缔组织、气管周围脂肪组织及淋巴结一并切除。如癌肿被膜未破溃，可保留喉返神经[图2-1]。如肿瘤已溃破或与喉返神经粘连、浸润时，则应一并切除[图2-2]。 5.缝合颈前肌及皮肤切口　甲状旁腺腺瘤摘除后，将创面可靠缝合止血。可不放引流，缝合切口。对甲状旁腺增生或旁腺癌，手术范围广，创面大，应放置胶皮片或胶皮管引流。切口缝合方法同甲状腺次全切除术。[术中注意事项]1.甲状旁腺功能亢进症状可由腺瘤、增生或癌三种不同性质的病变引起，手术方法各异。因此在术中一定要按顺序和区域探查寻找有病变的甲状旁腺。找到后迅速作冰冻切片，根据病理报告结果，采取相应术式。2.手术中探查寻找病变的甲状旁腺有时并不容易，既要熟悉旁腺的正常解剖部位，又要知晓可能的变异部位。必须按顺序仔细耐心查找。如果在正常位置或颈部区域找不到病灶，必须探查前纵隔或胸腺。可由颈部切口胸骨柄上凹开始轻柔地逐渐由浅而深地分离胸腺，最后由胸骨后将胸腺拉出。如果分离有困难，可劈开上段胸骨，探查或切除胸腺。[术后处理]1.术后1～3日内，由于旁腺功能不足，血钙过低，可发生手足抽搐。必须监测血钙、磷变化，并静脉注射10%氯化钙和口服维生素d3。如果4周后血钙仍低，可给予二氢速变固醇。2.由于甲状旁腺素不足，术后应注意尿量。如尿量过少或无尿，应充分静脉输液纠正。3.其他局部切口引流，呼吸道通畅，预防感染等同甲状腺次全切除术。