甲状旁腺腺瘤的治疗

　　【摘要】 目的 探讨甲状旁腺腺瘤的早期诊断和治疗。方法 对我院1988～2007年行甲状旁腺腺瘤切除7例病例进行回顾分析、观察，并对1例病例进行着重讨论。结果 有1例76岁男性患者术后出现肾衰竭，最后死亡。结论 对于甲状旁腺腺瘤引起的原发性甲状旁腺亢进患者的临床上早期发现、早期诊断、早期治疗非常重要。

　　【关键词】 甲状旁腺腺瘤;原发性甲状旁腺功能亢进;早期治疗

　　甲状旁腺腺瘤约占甲状旁腺肿瘤的80%～90%。依据其是否合并甲状旁腺功能亢进，可将甲状旁腺腺瘤分为功能性和非功能性腺瘤。我院1988～2007年共收治7例甲状旁腺腺瘤患者，现报告如下。

　　1 临床资料

　　本组7例中，男4例，女3例，年龄21～76岁，平均49.6岁，病程6个月～3年。7例腺瘤均为单发，主要分布于双侧甲状腺下极区域(左5例，右2例)，腺瘤直径1.5～8.0 cm。本组7例术前超声或核素扫描均提示为甲状腺实性或囊实性肿块。4例做甲状腺功能检查未见异常。5例患者术前无任何临床症状(1例有颈部压迫感，1例表现为声音嘶哑)。7例中有2例伴原发性甲状旁腺功能亢进。6例患者切除腺瘤后恢复良好，1例因出现甲状旁腺危象最后死于肾衰竭。

　　2 典型病例

　　患者，男，76岁。因发现左颈部肿块3年，加重2个月伴声音嘶哑入院，入院时诊断为甲状腺肿瘤。患者有十二指肠球部溃疡及膀胱结石病史多年。入院后查血钙4.03 mmol/L，且有高钙、低磷、低镁、血碱性磷酸酶升高及血尿酸氮、肌酐升高等呈甲状旁腺危象的表现，再测血清甲状旁腺激素(PTH)值为1734 pg/L(正常值为12.72 pg/L)，核素扫描为左甲状腺冷结节，颈部CT及超声均提示为左甲状腺囊肿伴气管移位，术中见甲状腺左叶下极后方肿块8.0 cm×7.0 cm大小，切除后肿块送病理检查示：左甲状旁腺腺瘤囊性变。术后患者的甲状旁腺危象的症状未能控制并伴急性肾衰竭，虽尽力抢救，未能挽救。

　　3 讨论

　　原发性甲状旁腺功能亢进(PHPT)常导致骨骼、肾脏、消化系统病变和钙磷代谢紊乱等，目前临床上比较少见，其又分为有症状型和无症状型两种。有症状型主要分为骨型、肾型、混合型。近年来，由于PHPT发病率的增高和无症状型病例的增多，其构成比发生了很大的变化。欧美国家的无症状型居多，而我国国内报道的病例多为有症状型，且以骨型居多[1]。PHPT的病理基础是甲状旁腺腺瘤、增生或癌，其中甲状旁腺腺瘤占80%～90%，90%以上为早发腺瘤。甲状旁腺腺瘤肿块多数位于下颈部，双侧甲状腺后下方为好发部位，少数腺瘤可位于纵隔腔内。腺瘤以无功能者居多，任何年龄可发生，患者常于无意中发现下颈部肿块，除局部略感不适外，一般无其他症状。当其逐渐生长，可以引起吞咽受阻感，呼吸道刺激症状或因压迫喉返神经而致声音嘶哑。腺瘤常为单个，极易误诊为甲状腺腺瘤。当为功能性甲状旁腺腺瘤时，则常有血钙、血碱性磷酸酶升高，血磷降低，出现骨骼、泌尿及消化系统等一系列原发性甲旁亢症状。本组7例中有2例伴有原发性甲旁亢症状，其中1例巨大甲状旁腺腺瘤伴囊性变则出现甲状旁腺危象，术前长期误诊为甲状腺巨大囊肿，甚至出现肾衰竭，颈部严重压迫症状等才就诊，最后因病情危重难以医治而死亡。这与对该病的认识不足有关，也与该病临床表现的复杂性、多样性有关。

　　据统计甲状旁腺疾病从发病到确诊，一般要数年甚至十几年时间。PHPT如能早期诊断并手术治疗，绝大多数患者可治愈。若延误诊治，则易发生病理性骨折、躯干畸形、肾结石、肾实质钙化及肾功能障碍等严重后果。根据血钙增高、血磷偏低、血碱性磷酸酶偏高、尿钙排出增多，再结合患者的临床表现、X线改变、血甲状旁腺激素测定(PTH值)、临床资料等诊断原发性甲状旁腺功能亢进并不困难。宁志伟等对148例PHPT患者行超声检查，颈部病灶敏感性为85.1%，异位病灶敏感性为56.3%，CT对异位灶的定位诊断优于超声，甲状旁腺三维成像及薄层扫描可进一步提高敏感性和准确性[2]。但多数患者早期无临床症状或仅有一些非特异性的临床表现，如泌尿系结石、胃肠道病变、各种骨病等，有的反复治疗不见好转，长时间被误诊。当患者出现高血钙所致的并发症时，甚至当患者晚期出现多系统症状时才引起重视，而这些损害往往是不可逆的。

　　甲状旁腺腺瘤的手术方式主要有：小切口甲状旁腺腺瘤切除术、腔镜甲状旁腺腺瘤切除术、颈部单侧或双侧探查术等。采用手术切除甲状旁腺腺瘤对早期病例疗效良好，患者术后各项生长指标很快恢复正常，但对严重的晚期病例，即使切除肿块，也常不能恢复其他继发的多系统病变，特别是由于肾实质的钙盐沉积引起的严重肾脏损害。Sivula等[3]经过较长时间的观察，发现手术治愈的原发性甲状旁腺亢进患者中的肾功能损害的人数显著多于对照的正常人群，同时认为术前血钙大于3 mmol/L的患者预后差，且肿瘤重量和术后远期病死率相关。本组1例死亡患者即为巨大甲状旁腺腺瘤囊性变引起甲旁亢危象，导致术前出现血钙大于4 mmol/L及肾功能损害，且病程已三年余，长期诊断为甲状腺肿瘤而延误治疗。

　　综上所述，对于甲状旁腺腺瘤引起的原发性甲旁亢患者的临床上早期发现、早期诊断、早期治疗非常重要，有助于改善患者的预后和生存质量。

　　【参考文献】

　　1 徐得龙.原发性甲状旁腺功能亢进的诊断与外科治疗.临床外科杂志，2008，16(6)：366-368.

　　2 马艳波，赵浩亮.原发性甲状旁腺功能亢进症的临床特点和外科治疗.山西医药杂志，2008，34(6)：547-548.

　　3 Sivula A，Ronni-Sivula H.Natural history of treated primary heperparathyroidism.Surg Clin North Am，1989，67:329.