老年甲亢的特殊表现

⑦关于T4甲亢：绝大多数甲亢患者均有T3和TT4同时升高。少数患者可仅有T3升高而T4正常。而在一些老年患者中可有T4升高而T3正常，称为T4甲亢。这仍是一个有争议的问题，发病机制推测甲状腺T4转变为T3减少或受抑制。另外，老年甲亢易伴随其他疾病，如18％病人合并高血压症：常伴有瘙痒症等；骨质疏松及高血钙症也较为常见。甲亢时，血钙有升高的趋势。高血钙的发生原因还不清楚，可能是由于甲亢时骨吸收过度，钙由肌肉释出，于是导致血钙升高。在大量甲状腺激素的作用下，肌骼受多方面的影响，除可以刺激骨吸收外，由于全身分解代谢亢进，骨髓中蛋白基质不足，钙大量丢失，使骨骼脱钙。老年甲亢病人，尤其是绝经期妇女，骨骼脱钙可甚为明显，可表现为骨质疏松和病理性骨折，这在青年人是罕见的。有时临床表现以骨质疏松和钙代谢紊乱为主。 　　⑥老年甲亢(约35％)和糖尿病并存以及甲亢者引起葡萄糖耐量减低应引起注意，以免影响正确的诊断和治疗。
　　⑤甲亢性肌病：BROWNING认为衰弱无力和筋疲力尽是老年甲亢的主要症状。甲亢病人的体重减轻，其部分原因是全身肌肉消瘦所致。约个别老年甲亢病人感到软弱无力，以致容易摔跤，上楼梯或从椅上起立都感困难，抬臂费力。有时还出现抽筋、眼肌麻痹、周期性低钾麻痹、肌无力等。痛性痉挛(ERARMP)和震颤常是老年甲亢的表现，但老年病人的震颤可由多种原因引起，不具有诊断特异性。甲亢性肌病可通过甲状腺功能改善而逐渐恢复。有人提出肌无力与肌肉消瘦是老年的重要症状，但有时却被误认为是癌症所引起，特别是当伴有厌食、体重下降时。
　　④神经精神系统：几乎所有成年甲亢表现性情急躁、情绪不稳、精神过敏、失眠等；但老年甲亢仅有半数病人出现，却约有l／5病例表现与典型甲亢相反的淡漠不关心型。有的病人甚而多疑、焦虑、幻觉、妄想等类似精神病样表现。震颤虽是甲亢的典型症状之一，但在老人中由于其他原因引起的震颤甚多，故作为主诊断依据的价值不大。
　　[4]病程长：常伴有心力衰竭。成年、老年甲亢均有10％病例肝脾肿大，据北京医院80例甲亢研究，有2／3甲亢病人SBPT值增高，但絮状实验及胆红质增高者仅占10％，多数患者为轻单项SGPT增高，经过治疗后T3、T4下降，SGPT亦呈同步下降，表明甲亢的肝脏损害是轻微而暂时的。但值得注意的是少数SGPT增高明显者易被误诊为肝炎。
　　[3]在大量甲状腺激素作用下蛋白质代谢亢进，骨中蛋白质基质不足，骨骼脱钙，血钙升高；
　　[2]1／3病人血循环中可查出抗胃壁细胞抗体；
　　[1]部分病人胃酸缺乏或合并萎缩性胃炎；
　　老年甲亢的特殊表现③消化系统：消瘦、体重下降是所有甲亢的共同表现。据报道，多数(约占75％-100％) 甲亢自诉明显消瘦，体重显着下降，重者下降可达20kg。成人甲亢约有3／4病例食欲亢进， 而老年甲亢仅有l／10。相反有l／3老年甲亢食欲减退、厌食，当伴有心力衰竭时更易发生厌食；部分病人恶心及不能抑制的呕吐，这在成人是极少见的。厌食、体重剧降虽是老年甲亢的常见表现，但往往被忽略而误认为胃癌或其他消化道疾病。甲亢时由于肠蠕动增强，腹泻、大便次数增多是常见症状，但在老年甲亢由于老年性胃肠功能减退，则很少有大便次数增多，却有1／4病例产生便秘。关于老人甲亢厌食的原因，一些学者认为可能由于：
　　甲亢所致的心律失常、心力衰竭对洋地黄类药通常剂量的治疗反应欠佳，可能与甲状腺素对心肌的不良影响和洋地黄分解代谢加速、循环加快，肾小球滤过率增加使洋地黄排泄加速有关。一旦甲亢控制原有心脏病对毛地黄的良好效果即可恢复。约50％年老甲亢患下肢浮肿，其中约半数病例是由于充血性心力衰竭所致。
　　老年甲亢的特殊表现②心血管系统：心血管系统的症状是甲亢的突出表现。T3与T4使心脏对儿茶酚胺敏感，增加心率与心搏出量，缩短左室搏出时间并加速循环，致使老年人心脏负担过重，故老年甲亢易出现心功能不全如呼吸困难、心绞痛、心力衰竭及心房纤颤等。老年人不明原因的心房颤动，其中10％是由于甲亢所致。几乎所有成年甲亢自觉心悸，但老年甲亢仅有个别感觉心悸。老年甲亢病人的心率多不快，40％病例的心率也常在100次／分以下，HeMsckel982年提出老年人心脏β一受体数随龄而减少，可能是心率不快的原因。老年甲亢约有1／5病例发生心绞痛，这在成人是极少见的。充血性心力衰竭在老年人常可发生，而患甲亢后又可引起或激发心力衰竭的产生，因此老年甲亢约有l／3病例只有不同程度的充血性心力衰竭表现。心律失常在成人甲亢甚少见，而老人甲亢却常见，多见心房纤颤，约占老年甲亢的半数，比成人甲亢多8倍，其特点是多呈慢室率型，心室率可低至50—60次／分。成年甲亢的心房纤颤经抗甲状腺药物治疗后可恢复正常心律，而老年甲亢甲状腺功能虽已正常却有半数不能恢复。此外老年甲亢还可出现早搏，房室传导阻滞、心电图ST段以及T波改变等。心血管系统表现可为老年甲亢的主要的甚至是唯一表现，故有“老年甲亢心脏病”之称。有人报告在一组老年甲亢病例中，67％有心力衰竭症状，39％发生心房颤动，20％有心绞痛，8％表现为肺水肿，总的说来，79％有心血管系统的异常表现。部分老年甲亢与冠心病等心血管病并存，可加重甲亢病情：同时甲亢本身经常引起心脏改变，当然也可加重并存的其他性质的心脏病。往往有些生前诊断甲亢并存其它心脏病者死后解剖并未证实有其它心脏病；在临床实践中甲亢痊愈后心脏改变完全消失者也屡见不鲜。所以在老年人心脏病中诊断不明和对严格治疗反应不佳者应想到甲亢的可能性而进行相应检查以资确诊。
　　本型多发于高龄患者，女性居多。其临床特点是：病程长、表情淡漠、抑郁、迟钝、嗜睡、重者昏睡、严重消瘦、体重明显下降，因而呈恶液质状态。一般无突眼，但眼神发呆，可有睑下垂；甲状腺往往只轻度肿大或不肿大，常有结节。消瘦及严重的近端性肌病，累及肩部、髋部肌肉。心率轻度或中度加快，甚至超过110次／分、心脏往往扩大、心力衰竭较常见，心搏往往不特别有力，暂时性或持久性心房颤动常见，可有室性早搏；病情多严重，易发生危象，病人可迅速进入半木僵状态或昏迷，体温不高，心率可不太快，不像一般甲状腺危象那样激动，可有谵妄。实验室检查虽显示甲状腺功能亢进的改变，如甲状腺吸13l碘率、血浆蛋白结合碘、T4、基础代谢率可轻度增高，但甲状腺功能变化多不如典型甲亢那样显着，多呈轻度增高或正常高限，出现临床表现与实验结果不相平行的状况。此型甲亢的发病机制还不清楚，有人认为是由于甲亢长期得不到控制，机体严重消耗所致；也有人认为是交感神经对甲状腺激素不敏感或儿茶酚胺耗竭所致；近年还有人提出与缺镁有关。本型易发生危象，值得重视。
　　老年甲亢的特殊表现①淡漠型甲亢：青年人患甲亢多表现有活动过度、不安静、易激动，这在老年病人不但不多见(仅1／4)，与之相反，淡漠型甲亢非但无精神神经激动紧张，反而呈抑郁状态，原来典型甲亢表现被掩匿，易被误诊。1931年Labey首先描述淡漠型甲亢，主要发生在老年人群中。1970年Thomas报道一组38例甲亢病人中，有9例(24％)为淡漠型者，其中7例超过60岁。
　　成人与老年甲亢的临床表现除了有上述差别外，还有以下更为重要的临床特征，包括隐匿(或称淡漠)型甲亢、心血管系统消化系统、神经精神系统变化特征及甲亢性肌病，这些表现除淡漠型甲亢外，其他4个方面的表现均可单独发生(如只有心血管系统表现)或某一方面突出。