肝脏移植术

　　受体也须理解风险、利益和移植失败的替代治疗方法。供体和受体没有关联时,医生要有决定权。大多数器官捐献者是病人的家庭如果上述检查出现异常,应进一步作相关的检查。肝脏活检可选择地进行,不必做为常规检查。如果上述检查发现异常,则有必要行肝脏活检。但也有人认为肝脏活检应做为常规,因为在健康供体中,有1%～9%存在非酒精性肝病。另外,肝脏绝对体积和功能体积之间存有差异,肝脏内有大量脂肪,计算移植物/受体体重比时应除外肝内脂肪重量。此外,肝脏活检有时能发现其他异常病理克罗拉多大学的资料显示,在100例拟行活体肝移植的受体中,51例被剔除,原因为8例即将等到尸体供肝,4例拒绝接受评估,6例不能负担起经费,33例为其他各种原因,包括医疗的、心理社会的和外科的原因。49例合格的受体只有26例找到了合适的供体,但有9例因医疗原因而不适合,2例不愿接受,结果仅15例施行了活体肝移植。Marcos的资料表明,肝脏移植术270例供体中1例死亡,死亡率约0.5%,并发症发生率为17%,其中较重的并发症为7%,包括再次手术1.5%,终止肝切除术3%。受体的结果非常好,存活率占88%,12%的死亡率主要因为败血症而引起,也包括胆道并发症或其他并发症。活体肝移植的供体和受体双方的结果均令人满意。

　　英国皇家大学医院和美国加州大学经验表明,劈裂式肝移植受体的生存率与全肝移植受体生存率相近。与减体积肝移植相比,劈裂式肝移植更好地利用了尸体供肝,肝脏移植术使以前减去的那部供肝可以移植给小儿。原位劈分技术比离体技术好目前重点在于准确评价供体和受体,较为统一的观点是劈裂式肝移植最适合Ⅱb级病人而不是Ⅱa级,Ⅲ级病人则有更多的时间等待。另外,移植肝/受体体重比例应大于1%,活体肝移植时以移植肝/受体体重比例大于1%来决定合适的移植肝体积以发挥供肝功能。欧洲移植登记处资料表明,劈裂式肝移植的生存率正在接近全肝移植。医生总结了美国器官共享联合网（UNOS）成人-小儿肝移植的资料,当时只有12个移植中心活体肝移植例数超过10例,所以经验相对有限。器官短缺的现实促进了成人-成人活体肝移植的发展。1998年,只有3个中心开展了活体肝移植,到2000年,则有32个中心施行了1例以上的活体肝移植。要开展好活体肝移植,首先必须确保供体的安全,另外,受体也要能获得满意的结果,费用也须合理。活体肝移植通常将Ⅴ～ⅤⅢ段作为右叶,偶尔也扩大右叶,即所谓的右三叶,包括了左内叶即Ⅳ段。扩大右叶主要是移植给根据移植肝/受体体重比确定较大的受体。受体较小时可使用左叶,即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段。左外叶则可移植给更小的受体。许多中心认为,活体肝移植不适合应用于Ⅱ肝脏移植术a级病人,这些病人移植全尸肝更好。移植物多大才能保证移植物的功能,这主要由实践经验得出的移植物/受体体重比来决定。这个比例至少是0.8%,甚至1%以上。通常不仅肝脏大小需要评估,而且要通过CT或MRI了解血管和胆道的解剖结构。选择合适的供体时必须非常认真。必须遵循的原则有：捐献器官者必须要有信心,完全自愿而不是强迫,医疗上和心理社会上的状态稳定,完全了解作为捐献者的利益和风险。

　　过去劈分供肝在一"背突的"手术台肝脏移植术上进行,也就是所谓的离体技术。这一技术使得供肝冷缺血时间延长,影响了移植肝的功能。20世纪80年代末始,在劈裂式肝移植的初始阶段常使用这一技术,并延续了3～4年。显然,进行这样的肝移植,需要2个中心或1个中心的2个手术组。现在大多数医生采用原位劈分肝脏,即在尸体内将肝脏劈分。原位劈分技术可减少手术并发症,尤其是出血和胆道并发症。在心脏尚未停跳的尸体上进行操作,医生在取出肝脏以前更容易控制出血和胆漏。近来原位技术有很大提高,多个移植中心的经验表明,劈裂式肝移植结果可以与全肝移植相比。另外,并不是所有的尸肝均适合劈裂式肝移植,这需要仔细分析受体和供肝的特点。据估计,大约26%～20%的尸肝可劈分,亦有文章报道为15%～25%欧洲一组劈裂式肝移植中,劈分50个供肝,获得共100个移植肝。在选择Ⅱb和Ⅲ级的病人中,移植肝和病人的生存率分别为72%和80%。Ⅰ级和Ⅱa级的病人中,移植肝和病人的生存率为55%和58%。肝脏移植术Ⅱa级病人不适合劈分肝移植,危险太大,而Ⅰ级病人较适合。