肺血栓

　　体检通常可区分急性动脉闭塞或是深静脉闭塞.在50%的病例,急性深静脉血栓形成不能单独由临床诊断.Homan征不能作诊断的依据,水肿亦可能由于其他原因.特定的肢体表现如浮肿,扩张的浅表静脉,肺栓塞的证据,结合所有的临床情况,包括易患因素(见上文分类和病因学),使医生估计到有DVT的可能性.用无创性试验或必要时用静脉造影可肯定诊断.双重超声检查对髂,股和腘静脉的血栓形成有诊断意义.如诊断可疑,应作静脉造影.肺扫描或肺动脉造影可发现肺栓塞.深静脉血栓形成如漏诊,可导致肺栓塞而死亡.但如果未经超声检查,静脉造影或肺扫描就应用抗凝治疗会有严重出血的危险.体积描记法和超声检查一样,对肢体主要的近端静脉血栓性闭塞和慢性静脉功能不全的诊断有一定精确性,但不能鉴出小腿的DVT.体积描记法是无创性检查方法,且费用相对较低,仅需病人稍加配合,由受过培训的技术员就可操作.本法常与双重超声检查联合应用,以增加诊断的准确性,任何一项试验结果阳性的病人即可治疗.如结果为阴性,而仍有DVT可疑,应作静脉造影.预后DVT通常是良性的但可造成致死性肺栓塞或慢性静脉功能不会.单纯浅表性血栓性静脉炎,即使反复发作,不产生这些严重的并发症,虽然罕见情况下非致死性栓塞可起自浅表静脉肺血栓.虽然浅表性血栓性静脉炎和DVT在肿瘤病人更多见,但其机制尚不清楚.许多临床上认为DVT发作不伴有肿瘤.但如果患浅表性血栓性静脉炎或DVT的病人,恶性肿瘤是其唯一的易患因素,则该病人恶性肿瘤的病程几乎已属晚期.治浅表性血栓性静脉炎不需特殊治疗,只需对症处理,病变的静脉部位热敷和用非类固醇抗炎药(NSAID)有助于缓解症状.不需住院,不需抗生素治疗.对DVT,治疗的目的是防止肺栓塞和慢性静脉功能不全.诊断为急性DVT的病人,开始需住院,但由于肝素治疗的进展,选择性的DVT病人可在家中治疗.床脚抬高15cm,病人给肝素化后,可允许去卫生间或使用便桶.保泰松和肾上腺皮质激素不宜常规应用,抗生素只用于特殊感染.湿热敷可使病人舒适,但无动脉供血不足的病人不一定采用.用低分子肝素后不久,随之以口服华法林,其剂量调节到INR2~3倍.抗凝时间的长短决定于病人的情况.年轻人血栓性静脉炎单次发作3~6天临床症状即消除.无易患因素的可活动的病人需治疗2个月,有肺梗死并有易患因素的病人可能需要治疗6个月.DVT发作2次以上的预防性口服抗凝剂应不定期继续使用。

　　肺血栓深静脉血栓形成后小腿慢性静脉功能不全表现为水肿和浅表静脉扩张.病人可主诉胀,痛,小腿乏力或无不适.症状于站立或行走时发生,休息和下肢抬高后消失.深静脉上无提示急性血栓静脉炎时的压痛,但以往病史中有深静脉血栓形成.如用弹力绷带水肿不能控制,可发生静脉血流瘀滞综合征.随病程延长,踝部和下腿的内侧或外侧有色素沉着.进一步的并发症包括该部位瘀滞性皮炎和瘀滞性溃疡.慢性静脉功能不全的病人可发生静脉曲张(见下文),后者继发于慢性深静脉血栓形成,常为轻度,其功能犹如侧支循环.这些曲张的静脉除非严重不需手术切除.诊断浅表性血栓性静脉炎可根据病人的症状和检查到肿胀,有压痛的浅表静脉条索而作出诊断.