呼吸道护理

    1 临床资料
    1．2 结果：在急诊科抢救无效死亡8例，病死率为22．2 ，28例转专科进一步治疗。在抢救过程中，无一病例因气道阻塞而死亡，未出现人工气道、机械通气的近期并发症。
    2．1．2 打开气道：将病人头向后仰，张口，托下颌；对抽搐、牙关紧闭者要用压舌板放置开口器；舌根后坠者用舌钳将舌头拉出，在上下牙之间加牙垫防舌咬伤；颌部损伤易造成急性呼吸障碍，应及时使用口咽通气导管，畅通气道；对口腔内组织移位或肿胀者，取去枕平卧位，抬高肩部，打开气道。
    1．1 一般资料：本组36例中，男27例，女9例；年龄1O～ 68岁，平均31．5岁。致伤原因：车祸伤24例，坠落伤3例，钝器伤4例，锐器伤3例，爆炸伤2例。本组病例均为重型颅脑损伤，颅脑cT证实为脑挫裂伤21例，脑内血肿4例，硬膜下血肿10例，硬膜外血肿8例，开放性脑损伤1 2例。本组病例均为较严重的眶颅伤、面颅伤，摄片证实上颌骨骨折9例，下颌骨骨折1 7例，颧骨骨折11例，均伴有开放性面部软组织挫裂伤。人院后迅速疏通气道，施行气管插管1 9例，气管切开8例，其中施行机械通气1 6例，同时结合抗休克等综合抢救措施。
    2．4 及早机械通气
    颅脑损伤，尤其是呼吸中枢的损伤，可随时危及病人生命，合并颌面部损伤，鼻咽部出血、软组织肿胀、舌根后坠及血液和分泌物不断滞留，很容易造成窒息发生一，因此必须严密观察病人呼吸频率、节律和呼吸动度，有无规律性吞咽动作，对舌根区损伤和颈上部深在的伤口致舌体抬高或舌根后坠患者，尤须密切观察，对气道通畅不稳定、出现误吸、呼吸道梗阻、气管内分泌物增多而排出不畅的病人应尽早行气管插管、气管切开术。
    2．1 保持呼吸道通畅
    2．3 及时气管插管和气管切开气管插管是保持呼吸道通畅，维持有效通气量的重要措施。如出现呼吸困难、紫绀、伴或不伴意识障碍、PaO <8．00 kPa、伴或不伴PaC()。> 6．66 kPa等任何一项呼衰症状时则迅速气管插管。气管插管前吸净口鼻腔、咽部的分泌物，如有活动假牙应取出，选择大小适宜的气管导管，插入时动作要轻、快，深度适宜，导管插入后听诊两肺呼吸音是否对称，固定并记录导管至门齿距离，有颅底骨折或口腔分泌物多者插管后导壁气囊充气8～10 ml，以免误吸。严重颅颌面损伤伴有口咽部大量出血、喉头痉挛、软组织水肿、颈喉部有损伤等使气管插管困难时，应积极做好配合医生施行气管切开准备。因伤口大量的血液或碎组织可随呼吸吸人气管或肺内，气管切开后使用一次性带气囊的气管导管，导管壁的气囊充气8～ 12 ml，阻止血液或其他分泌物的吸人，可保持呼吸道通畅。术后注意切口出血、皮下血肿、气肿等并发症，切口敷料及周围皮肤要保持清洁干燥，避免感染；严密观察呼吸情况，及时检查套管和呼吸道有无阻塞压迫情况；注意调整气囊压力，如创面已止血，分泌物减少，导管壁气囊充气6～8 ml即可，防止因充气过多、压力过高引起气管黏膜糜烂、溃疡，充气过少漏气，机械通气时引起肺泡通气不足，机体缺氧；做好气管的温、湿化处理。
    3．3 目前研究证实颅脑伤后发生低氧血症是影响预后的主要因素，对严重颅脑颌面损伤出现呼吸窘迫、中枢性呼吸功能障碍及明显低氧血症者应尽早使用呼吸机控制或辅助呼吸，以提高血氧浓度。本组病例在进入急诊室后，均按急救中呼吸道护理程序，保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，对27例患者及时进行气管插管或气管切开术，1 6例应用呼吸机控制和辅助呼吸．纠IE低氧血症，明显改善了呼吸状况，同时结合其他抢救措施，使生命体征平稳后，迅速行颅脑CT，明确颅脑伤情后转送专科病房，使病人赢得了手术治疗时间，为抢救重型r 颂颌面损伤病人的生命，改善病人预后状况创造了。
    2．1．4 及时有效吸痰：颌面创伤使气管内血液、痰液和分泌物增加。气管切开术后最初12 h内分泌物也较多，而重型颅脑损伤昏迷时咳嗽和吞咽反射消失，因此极易造成呼吸道梗阻，及时有效吸痰是保证呼吸道通畅的重要措施。吸痰时使用的吸痰管外径应小于气管导管或套管内径的1／2，对使用呼吸机的患者其气管导管末端安装三通导管，使导管既与呼吸机相连，又和氧气相连。对有前颅底骨折脑脊液漏患者应避免从鼻腔吸痰，以免引起颅内感染。痰多时应间断反复抽吸，如病人出现心率增快或紫绀则应抽出吸痰管给氧，待情况稳定后重新进行，一般连续吸3～4次，一次吸痰时间不宜超过15 S，且吸痰前后必须给予高浓度氧气吸入，防止低氧血症的发生。

    重型颅颌面损伤病人急救中的呼吸道护理

    2．2 严密观察，防止窒息
    2．1．3 清理呼吸道后充分供氧：颌面部血运丰富，软组织脆弱，创伤时出血多且快，易形成血肿，对口腔内有血凝块、呕吐物、碎骨片、游离组织、脱落牙齿或其他异物者，及时清理呼吸道，并尽快用吸引器从口、鼻腔中吸出分泌物和血液，给予有效供氧，一般供氧浓度3o ～5o ，保持血氧饱和度> 证安全有效的机械通气。
    2 护 理
    3 讨 论
    3．2 重型颅脑损伤患者伤情重、变化快，护理人员必须加强观察和每个环节的护理，把握气管插管和气管切开的时机是防止呼吸道梗阻的重要措施。气管插管比气管切开操作简单，对病人损伤小，可避免一些气管切开的并发症，同样可进行机械通气，所以笔者认为气管插管是抢救重型颅颌面损伤建立人工气道的首选方法。颌面损伤严重，合并颅脑损伤昏迷而排痰困难者；上颌骨损伤严重，硬、软腭塌陷或坠落致呼吸困难者；下颌骨多发骨折，损伤范围广，口底肿胀明显，呼吸困难者；咽喉损伤，水肿、气肿、血肿、压迫阻塞呼吸道时；舌根区损伤、舌体后坠引起的机械性阻塞时均应立即行气管切开，解除呼吸道梗阻。

    重型颅脑颌面损伤具有损伤范围广、伤情重而复杂、变化快和抢救难等特点，病死率高达5O 以上： 。而早期呼吸道护理对降低病死率、残疾率具有十分重要的意义。我科1998年3月至2003年3月共抢救重型颅颌面损伤病人36例，现将急救中呼吸道护理体会报道如下。
    机械通气在严重颅颌损伤病人的抢救中十分重要，因为呼吸衰竭是这类病人常见的死亡原因，在做好病人气道准备的条件下，早期给予机械通气，有助于患者度过脑水肿期，改善脑缺血、缺氧，对预后有帮助 5一。用呼吸机时要正确选择呼吸机模式，并作动态监测，根据病情随时调整。注意报警与流量是否出现高压报警(气管分泌物阻塞)或低压报警(通气管漏气或气源不足)并应及时处理，保持气道和呼吸机管道通畅，做好气道湿化、温化工作，尽量避免各种并发症发生。
    2．1．1 体位：颅脑颌面伤常有颅底骨折，脑脊液耳、鼻漏，应抬高病人头部1 5。～3O。，解松衣领，如无颈椎损伤，把头侧向耳漏侧，减轻脑水肿和防止脑脊液逆流；颌面部损伤血液流人口、鼻腔易引起误吸，应使口稍向下。
    3．1 颅颌面部血管丰富，骨组织结构复杂，又是呼吸道和消化道开口所在，由于上颌骨与颅底，下颌骨髁状突与中央凹相连接，颌骨受伤时骨的应力直接传导至颅底可发生颅底骨折一，因此颅颌面部同时受伤，常成为伤情加重和复杂化互相影响的因素。颅脑伤患者颅内压增高，常呕吐胃内食物，同时呼吸减慢．咳嗽反应变弱，昏迷患者舌根后坠，呼吸道分泌物难以排出，颌面部损伤出血量多且快，流入咽部等诸多因素，导致呼吸道阻塞，形成窒息危及患者生命，保持呼吸道通畅既可减轻脑的继发损害，又可避免呼吸道感染。是重型颅脑颌面损伤急救中的关键，对颅脑损伤患者的康复及预后具有十分重要的意义。