呼吸肌

（l）、仰卧，小腹上放一本较有分量的厚书，体会腹肌随深呼吸的收缩、放松。在自然呼吸状态下，小腹在吸气时是上台的、呼气时是下塌的，即：吸气时腹肌松弛、呼气时腹肌收缩，这种呼吸配合称为顺式呼吸。在有意识采用．“腹壁站定”状态有控制的吸气时，小腹不是明显地上抬，但有一定的绷紧感，不是完全松弛：呼气时仍是渐渐下塌收缩，这种呼吸配合称为道式呼吸，练气功的人常采用逆式呼吸。无论采用顺式呼吸或逆式呼吸，当吸气较满时，小腹始终会稍微上抬（即外凸）的，在吸气时过度地收腹会顶住膈肌，影响膈肌下降、从而影响吸气量，当做此练习、体会到腹肌与呼吸的关联之后，可以练呼吸的基本状态、然后发声；发长声单元音，体会“送气发声”时，腹肌与呼气的关系。当仰卧体会到呼气时腹肌是收缩的、吸气时腹肌有一定的紧张感时则可以采用坐姿或者站姿、体会腹肌与吸气、呼气、发声的关联。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者在急性发作期过后，临床症状虽有所缓解，但其肺功能仍在继续恶化，并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响，经常反复发作，而逐渐产生各种心肺并发症。COPD稳定期的康复治疗是非常重要的，可以预防急性发作,改善日常活动能力,尽可能恢复受损的心肺功能，防止或减缓心肺功能的继续减退,预防或减轻慢性缺氧和二氧化碳潴留所引起的各种并发症。
　　⑥肢体动作性呼吸：坐位，两手则平举吸气，一腿向腹部屈曲，两手围抱呼气。
　　 （2）、团身起坐：
　　 2．腹肌各部分灵活配合力量的锻炼。
　　Belman等采用此法对10例慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者进行了6周的呼吸肌锻炼，患者每日进行2次的最大持续通气量动作。每次15min，2次之间间隔15min。结果发现，亚强度运动耐力、最大持续通气量和12min行走距离增加。
　　目前国内临床对COPD的治疗多偏重于急性期的药物治疗，忽视了稳定期的康复理疗。通过本文介绍，不难发现康复疗法是一种既经济又有显著疗效的好方法，应引起足够重视。
　　⑤压胸呼吸：坐位，两臂上举吸气，两手叉腰，大拇指朝后，其余四指压住肋骨底部，躯干前倾呼吸。
　　 （4）、腹肌弹发练习：用腹肌爆发弹力将气集中成束送到口腔前部，口腔舌位可以用以下四个音来配合：哈（ha）、嘿（hei）、嚯(huo)、呵（he）。开始需一声一声的发，注意腹肌弹发和舌根发h-a时的配合。舌根、下巴均需放松，软腭需上挺，咽壁也需收紧挺直。发出的声音，应该有力度。配合有一定基础后可以连续发音。当你能连续稳定在一定力度状态发音后，可以再改变音强、音高、力度强弱等。在发“哈”时，听起来似京剧小生的笑，在发“嘿”时似冷笑。
　　c.功能残气量减少，从而减少功能残气量对吸入的新鲜气体的稀释，增加肺泡氧分压和降低肺泡二氧化碳分压，从而改善气体交换。
　　肺心病患者由于反复发生气道感染，支气管壁充血、水肿和纤维组织增生，严重者支气管平滑肌和弹性纤维结构遭受损害而发生机化。在少数患者可见到支气管软骨的萎缩变性，部分被结缔组织取代。因此，气道壁失去了胸内压增加时的支撑力，当胸内压急骤增大时可发生管腔的过早塌陷闭塞，肺泡气体滞留，呼出气量减少，进而影响吸气量。采用缩唇徐徐呼气，可延缓呼气气流压力的下降，提高气道内压，避免胸内压增加对气道的动态压迫，使等压点移向中央气道，防止小气道的过早闭合，使肺内残气更易于排出，有助于下一次吸气吸入更多的新鲜空气，增加肺泡换气，改善缺氧。
　　 1．腹肌爆发力的锻炼
　　 第一步：直立，体会骨盆前倾的感觉；
　　⑨内养功：在以上放松功的基础上练习内养功，即意导丹田加上腹式呼吸，吸气时将腹部突出，呼气时收腹凹进，有意识地减慢呼吸频率，吸气时应短，呼气时应长，如此进行15分钟1次。
　　非线性阻力呼吸器的优点是体积小、携带方便、清洗简单，并且价格低廉，适合于长期呼吸肌锻炼。但缺点是压力负荷的调节较粗略，并且易受吸气流量和潮气容积的影响，使锻炼的负荷不稳定。
　　根据病情，锻炼时可取卧位、坐位或立位。如取卧位，两膝下可垫软枕，使之半屈，腹肌松弛。首先应全身肌肉放松，包括紧张的辅助呼吸肌群。由于腹式呼吸的外在表现为腹部的隆起和下陷，因此，应教会病人在呼吸中注意腹部的活动。通常将左、右手分别放于上腹部和前胸部，便于观察胸腹运动情况。即用一手按在上腹部，呼气时，腹部下沉，该手稍微加压用力，以进一步增加腹内压，促使膈肌上抬；吸气时，上腹部对抗该手的压力，徐徐隆起。这样患者可通过手感，了解胸腹活动是否符合要求，注意及时纠正。要求：静息呼吸，经鼻吸气，从口呼气，呼吸气应该缓慢和均匀，吸气时可见到上腹部鼓起；呼气时可见到腹部凹陷，而胸廓保持最小活动幅度或不动。逐渐延长呼气时间，使吸气和呼气时间之比达到1:2～3。
　　此外中日友好医院等单位通过临床实践摸索出了其他的呼吸体操锻炼方法，亦取得了较好的临床效果。
　　（三）全身性呼吸体操锻炼
　　以往国内学者常使用的一种呼吸体操，方法如下：
　　临床观察结果表明，肺心病患者采用缩唇呼气后呼吸频率减慢、潮气容积增加以及动脉血气分析结果改善。缩唇呼气改善气体交换的机理尚未完全被阐明，可能与以下因素有关：
　　 （l）、肩肘倒立后，两腿在空中交替屈伸，似“蹬自行车”。
　　 （1）、仰卧起坐：将双手放在头下，仰卧，抬起上半身、或者仰卧举双腿至胸
　　 第二步：仰卧，把双手交叉于胸前，双脚收回，腰部弯屈至90度，骨盆前倾使腰底部平贴于地面，如果手仍能从腰与地面完全平合。
　　 （3）、侧团身起坐：第一、二步同团身起坐，第三步为了加强腹斜肌的力量，在抬身时可稍变动一下起坐的方法，即双肩不同时离地，而是左、右肩轮流抬起，以左肘与右膝接近或以右肘与左膝接近。抬肩时间与节律同团身起坐。
　　阈值压力负荷装置具有以下优点：a.使用简便，价格便宜，携带方便，适合于家庭使用;b.压力负荷可靠,易于调节;c.压力负荷大小相对不依赖流量的变化，使锻炼负荷稳定，避免了呼吸方式对锻炼效果的影响;d.患者无对抗非线性阻力呼吸器呼吸的窒息感，患者易于接受，便于推广。
　　COPD患者经过呼吸体操和呼吸肌锻炼的康复治疗能够改善新陈代谢，促进血液循环，对增加强体质提高抗病能力有积极的作用，是COPD稳定期康复治疗的一种有效方法。
　　腹式呼吸主要是靠腹肌和膈肌收缩而进行的一种呼吸，关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。吸气时放松腹肌，膈肌收缩，位置下移，腹壁隆起；呼气时，腹肌收缩，膈肌松弛，回复原位，腹部凹下，增加呼气潮气容积。呼吸运动中，尽可能减少肋间肌以及辅助呼吸肌做功，使之保持松弛和休息。
　　腹式呼吸锻炼初始，每日2次，每次10～15min。动作要领掌握以后，可逐渐增加次数和每次的时间。并在病情允许的情况下，在卧位、坐位或立位以及行走时，随时随地进行锻炼，最终形成一种不自觉的习惯呼吸方式。
　　（二）缩唇呼吸
　　3）靶流量阻力装置（target-flow resistive device）：患者吸气产生吸气流量使靶流量阻力装置的流量表中的球达到顶部，由医师调整该流量表，使患者产生70%的最大吸气压以保持小球在该流量表的顶部。通过节拍器使吸气时间设定为3s，呼气时间（无负荷）为4s，即呼吸频率为8～9次/分钟。通常每日锻炼2次，每次15min。
　　a.呼吸频率减少潮气容积增大，死腔重复呼吸减少，呼吸效率增强。
　　 第三步：团身起坐。保持以上骨盆前倾姿势，5秒钟后，慢慢团身向上，直至肩胛骨离开地板，再稍稍抬高一些，此时呼气，不要完全坐起来。维持此姿10秒钟。然后在5秒钟之内缓慢躺下，恢复预备姿势，同时吸气。注意在用力抬身时（腹肌用力收缩时）呼气，放松腹肌时吸气。每次做5遍，每天做三次。
　　呼气时缩唇大小程度，由患者自行调整。缩唇口形太小，呼气阻力过大，呼气费力，呼气时间延长，呼出气量反而减少；缩唇口形太大，则不能达到防止小气道过早陷闭的目的。缩唇口形大小和呼气流量，以能使距离口唇15～20cm处蜡烛火焰随气流倾斜，不致熄灭为适度。严格地说，缩唇呼气是腹式呼吸的一个组成部分，要求缩唇呼气贯穿于腹式呼吸锻炼中去。
　　(一)腹式呼吸
　　 有的人腹肌力量不小，但是不会主动与呼吸、发声配合。特别是女同志，由于生理的原因，腹肌参与呼吸的感觉通常不明显。可以做以下练习，体会腹肌与呼吸、发声的配合。
　　呼吸肌锻炼的主要目的是增强呼吸肌的肌力和耐力。非特异性呼吸肌锻炼可通过行走、慢跑、游泳、登梯等运动来实现,特异性呼吸肌锻炼可通过增加呼吸负荷的方法来达到。最简单的方法有吹气球、吹蜡烛、缩唇呼吸（pursed lip breathing）以及全身体操等。一些可定量的锻炼方法如等二氧化碳过度通气法（isocapnic hyperventilation）、阻力呼吸法、经皮膈神经电刺激等也逐渐被采用。对肺心病患者来说，主要是吸气性疲劳，因此呼吸肌锻炼主要是吸气肌锻炼（IMT）。常用的锻炼方法有以下几种：
　　 （2）、肩肘倒立之后，两腿伸直左右交叉摆动。
　　掌握三类呼吸肌锻炼方式，以及每一种方式中具体锻炼方法各自的优缺点。
　　b.气道内压力增加，可防止气道动态陷闭，有利于肺泡气的排出，改善通气/血流比例失调。
　　2．阻力呼吸法：利用阻力呼吸器调节不同水平的吸气或呼气阻力，以正常的呼吸频率在阻力呼吸器上进行连续呼吸，进行呼吸肌肌力和耐力的锻炼。
　　所谓呼吸肌,主要是指膈肌。
　　或称膈式呼吸。肺气肿患者由于膈肌下移、收缩效率减低以及气道阻力增加和胸肺有效顺应性减低，往往动员辅助呼吸肌参与呼吸过程。因此，即使在安静情况下，肺气肿病人的呼吸常以上胸廓活动为主。在急性加重期辅助呼吸肌的作用更加明显。慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者呼吸常表浅而短促，这种以胸式呼吸为主的表浅呼吸既不能保证肺脏有效的通气量，又易引起呼吸肌的紧张，增加耗氧量，诱发呼吸肌疲劳。运用膈肌做深缓呼吸，改变辅助呼吸肌参与的不合理的浅速呼吸方式，以提高潮气容积，减少无效死腔，增加肺泡通气量，改善气体分布，降低呼吸功耗，缓解气促症状。因此，呼吸体操的重点是训练腹式呼吸。
　　掌握三种呼吸体操锻炼方式的作用原理、特点以及具体的锻炼方法。
　　呼吸体操
　　康复治疗包括卫生宣教、心理支持、药物治疗、预防感染和增强机体免疫力、医疗体育和物理治疗、长期氧疗、营养治疗、呼吸体操和呼吸肌锻炼等。其中呼吸体操和呼吸肌锻炼占有非常重要的地位。
　　⑦行走呼吸：走两步吸气1次，再走5步呼气1次。
　　1）非线性阻力呼吸器：国内生产的肺力泰（PFLETY）属于此类装置。锻炼强度可通过阻力孔的大小来调节，10个阻力孔可产生10种不同的呼吸阻力。锻炼时旋转活门体，使合适的小孔与活门体上的通气孔对齐。在做吸气肌锻炼或呼气肌锻炼时，分别将活门体上的吸气端或呼气端套在主体件上并使通气孔与主体件上合适的小孔对齐。
　　 3．腹肌与呼吸、发声主动配合感觉的锻炼。
　　3．膈肌起搏：基本原理是通过功能性电刺激膈神经引起膈肌收缩，达到改善通气的目的。有植入式膈肌起搏器（implanted diaphragm pacers，IDP）和体外膈肌起搏器（external diaphragm pacemaker，EDP）两种。前者具有创伤性，可导致许多医源性并发症，包括植入电极手术时损伤膈神经、局部组织感染、疤痕压迫神经等，患者较难接受；并且价格昂贵，不适合用于康复治疗。中山医科大学于1987年自行设计和研制成功了体外膈肌起搏器，系国内外首创。与植入式膈肌起搏器装置完全不同，通过体表电极刺激膈神经运动点，使膈肌有规律的收缩，从而改善了通气情况。
　　2）阈值压力负荷装置：Flynn等研制的阈值压力锻炼装置，由一个塑料活塞组成，在塑料筒的底部有一个铅砝码置于圆形的吸气孔（空气进入处）上。上海医科大学中山医院已经研制成功了阈值压力呼吸肌锻炼装置。
　　通过有效的呼吸肌锻炼可明显增强呼吸肌的肌力和耐力，提高运动能力，结合其他康复治疗措施可预防呼吸肌疲劳和通气衰竭的发生。因此，呼吸肌锻炼是肺心病患者稳定期治疗的一个非常重要的内容。
　　气息训练要加强呼吸肌的训练
　　④平稳呼吸：坐位，两手叉腰，背部靠在椅背上，肩带及全身肌肉放松，平稳地进行呼吸练习。
　　 前。要求不停歇连续做30-50次。
　　在上述腹式呼吸练习的基础上，可进行全身性的呼吸体操锻炼，即腹式呼吸和扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起，起到进一步改善肺功能和增强体力的作用。
　　②躯干动力性呼吸：坐位，自然吸气，呼气时躯干前倾，双手自然下垂。
　　①静力性呼吸：坐位，一手放胸前，一手放胸后，作腹式呼吸，即吸气时挺腹，呼气时收腹。
　　呼吸体操锻炼应选择在宽敞明亮、空气新鲜并且安静的地方，练习过程中应精神集中。呼吸体操是以呼吸动作为主，通过呼吸锻炼，提高呼吸肌频率，增加膈肌活动度，改善通气换气功能，达到改善身体健康状况的作用。
　　③加压呼吸：坐位，吸气时两臂外展，呼气时两臂相抱靠至胸廓压胸低头。
　　⑧放松功：取坐位或卧位，下颌稍内收、微闭双眼，自然呼吸。呼气时默念“松┅┅”，从头→面→双肩→胸→腹→腰背→双下肢。每一部位念“松”3～4次，最后至肺及气管，念“松”10次。以上放松功由全身到肩部周而复始进行3遍，总约10～15分钟。
　　1．等二氧化碳过度通气法：借助于重复呼吸环路以保证二氧化碳恒定，患者以高的每分钟通气量进行较长时间的重复呼吸，主要目的是改善呼吸肌耐力，其结果以测定最大持续通气量来判断。
　　四腹肌的锻炼：
　　呼吸肌锻炼
　　 （2）、坐在硬凳前端，双腿伸直，腰腹放松，上身自左向右或自右向左旋转，上身后仰吸气时腹肌或放松、或稍稍“绷紧”，上身前倾呼气时，腹肌有意识收缩送气。这个练习的重点在体会呼吸时腹肌的参与感。