系统治疗的系统性红斑狼疮方案？

系统性红斑狼疮的临床表现

由于本病病因不明，临床表现变化多端，累及的组织和器官较多，病情复杂，特别是早期不典型患者或仅有一、二个脏器受累者，或无皮疹甚至无临床表现的，现采用的为美国风湿病协会（ARA）在1982年经修正的诊断标准共11项：①颧颊部红斑；②盘状狼疮；③光敏感；④口腔溃疡；⑤非侵蚀性关节炎；⑥蛋白尿（＞0。5.g/d）或尿细胞管型；⑦癫痫发作或精神病；⑧胸膜炎或心包炎；⑨溶血性贫血或白细胞减少（4000＜/mm3）或淋巴细胞减少（1500＜/mm3）或血小板减少（100000＜/mm3）；⑩抗ds-DNA抗体或抗Sm抗体或LE细胞或梅毒血清反应假阳性

　　符合以上4项或4项以上始能确诊，该诊断标准的敏感性和特异性都可达96%，倘结合皮肤狼疮带试验和活组织检查更可高诊断率。

　　上海风湿病学会（1987）提出的诊断标准有：⑾蝶形红斑或盘状红斑；⑿光敏感；⒀口鼻腔粘膜溃疡；⒁非畸形性关节炎或多关节痛；⒂胸膜炎或心包炎；⑹癫痫功精神症状；⒄蛋白尿或管型尿或血尿；⑻血小板＜10×109/L（10万/mm3）或白细胞＜4×109/L（4000/mm3）或溶血性贫血；⑼抗核抗体阳性；⑽抗dsDNA抗体阳性或LE细胞阳性；⑾抗Sm抗体阳性；⑿补体C3降低；⒀皮肤狼疮带试验（非病损部位）或肾活检阳性符合上述项中任何项者可诊断为SLE本标准的敏感性为.95。5%特异性为.96。7%特别对早期病例敏感性较ARA的为高。

系统性红斑狼疮的治疗方法

治疗原则为消除炎症的抗炎疗法和纠正病理过程使用免疫抑制或促进二方面药物进行免疫调节。

（一）盘状红斑狼疮  治疗需及时以免毁容及继发性癌变，一般先用局部治疗，效果不显时再加用全身疗法。

局部疗法  ①皮质类固醇的外用；②皮质类固醇如羟氢氟化泼尼松或醋酸氢化考的松混悬液1～2周注射1次，可注射8～10次；③液体氮或CO2冷冻疗法。

 内用疗法  ①抗疟药如氯喹等氯喹有防光和稳定溶酶体膜，抗血小板聚集以及粘附作用，口服开始剂量为.0。25～0。5.g/d病情好转后减量；②酞咪呱啶酮剂量为200～300mg/d；氯苯酚嗪；③中药味地黄丸加减大补阴丸或雷公藤制剂等。

（二）亚急性皮肤型红斑狼疮和深部狼疮  可采用酞咪呱啶酮有一定疗效，氯喹、氯苯酚嗪或雷公藤制剂应用亦有效，无效病例可予皮质类固醇治疗。

（三）系统性红斑狼疮 

对轻型病例如仅有皮疹、低热或关节症状者，只需应用非甾体类抗炎药如水杨酸类、吲哚美辛等。然该类药物有时可损伤肝细胞，使肾小球滤过率降低，血肌酐上升，对肾病患者需慎用如皮疹明显可用抗疟药如氯喹.0。25～0。5.g/d，也可用小剂量的肾上腺皮质激素，如泼尼松15～25mg/d，酞咪哌啶酮和六味地黄丸加减或雷公藤制剂等服用。

　　.重型病例

　　⑴皮质类固醇：是目前治疗重症自身免疫疾病中的首选药物，可显著抑制炎症反应，能抑制中性粒细胞向炎症部位趋附，抑制其和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放，具有抗增殖及免疫抑制作用，对淋巴细胞有直接细胞毒作用，使NK细胞的数量以及IL-1和IL-2水平皆降低，抑制抗原抗体反应。

　　适应情况为：①用于其他疗法治疗无效的轻型病例；②急性或亚急性发作有严重的“中毒症状”如高热、关节痛、无力和/或病变迅速累及浆膜、心、肺、肝、肾、造血器官和其他脏器组织者；③慢性病例如伴有明确的进行性内脏损害者。

　　泼尼松的剂量约为每日每千克体重.0。5～1。5.mg，轻型病例可用泼尼松15～20mg/d，重症病例可用泼尼松40～60mg/d，个别病情重笃的，可用泼尼松60～80mg/d，甚至120mg/d，一般认为开始用量宜大，因从小剂量开始既不能迅速控制病情，使重要器官免受侵犯或使重要器官不致造成不可逆的损害，又反而使激素总量增加，产生更多的副作用，如初量已够则在12～36小时内退热，1～2天内关节痛消失，发热引起的毒性症状明显好转，若2天内无好转，应将原剂量再增加25～100%，直到症状有明显进步为止，除每日给药外也可采用隔日（间隔48小时）给药法，即隔日上午顿服2天之药，一旦病情好转稳定1～2周则可开始逐步减量直至维持量约5～15mg/d。

　　脉冲疗法  采用上述剂量皮质类固醇激素效果不著时，可改用脉冲疗法，以甲基泼尼松1g加入250毫升作静脉内滴注，连续3日，然后每日泼尼松100mg递减，3～4周内减至维持量；需要时可于2周后重复一疗程，适用于弥漫性增殖性肾小球肾炎，明显神经精神症状，重症溶血性贫血及血小板显著减少等迅速恶化的病例。

　　⑵免疫抑制药：如环磷酰胺和硫唑嘌呤，两者剂量为每日每千克体重1～4mg，前者主要利用烃基与DNA结合，最明显的是减少抗DNA抗体，血中DNA-抗DNA复合物及其在肾脏中的沉积减少，硫唑嘌呤能换嘌呤核苷酸的合成，代替了DNA的嘌呤基质从而抑制DNA和RNA的合成，其他有苯丁酸氮芥（2mg每日2～3次），6-巯基嘌呤（50mg每日3次），氨甲喋呤（7，5.～15mg，每周口服1次）等。这类药物常见的副作用有白细胞减少，甚至会骨髓抑制，胃肠道障碍和肝脏损害，易产生继发感染，长期应用可引起不育、畸胎、削弱免疫作用而发生癌肿，环磷酰胺可发生脱发和出血性膀胱炎需谨慎使用。

　　适应情况为：①单位使用类固醇无效；②对长期大量皮质类固醇治疗不能耐受；③为了更有效地控制SLE中的某些病损；④在急性症状得到控制后为进步减少激素维持量或更顺利地逐渐递减激素常与皮质类固醇合用例如治疗有肾损害的SLE特别耐激素性肾炎从临床应用和动物实验证明环磷酰胺对狼疮性在肾功能组织病理和病死率有定疗效又在大剂量皮质炎固醇不能控制的中枢神经系统病变急性狼疮性肺炎亦可考虑并用此类药物总的有效率约为30%～50%。

　　近年来这类药物在治疗SLE中有不少新的进展Austin（1986）应用大剂量环磷酰胺静脉脉冲击治疗顽固性磷酰胺静脉拳击治疗的剂量为0。5.～1g/m2体表面积，每月一次，待蛋白尿转阴后改为2～3月一次，大多经4～6次后蛋白尿明显减少，肾功能改善。如经9～12次仍不见效者，需终止治疗。其作用机制认为该疗法能减少肾组织纤维化，改善肾功能和防止衰竭。

　　环孢菌素A是一种具有免疫抑制及免疫调节作用的新药，它能干扰IL-1的释放及抑制T淋巴细胞的活化，初始剂量以3～.3。5mg/(kg·d)为宜，（一次或分二次口服）如经4～8周无效可间隔1～2月增加0。5.～1mg/(kg·d)，最大剂量为5mg/(kg·d)，适用于经其他药物治疗无效的患者。