肩关节盂骨折如何治疗？病因？

　　肩胛盂损伤常由高能量的钝性冲击力造成，骨折约占全身骨折的0.1％ ，占肩胛骨骨折的10％［1］，因多伴有较为严重的复合伤，肩胛盂骨折常被延迟诊断，使其治疗更加复杂和困难。肩胛骨骨折处理不当可导致肩关节及上肢功能障碍。

治疗
   
　　肩胛盂骨折的治疗包括保守治疗和手术治疗。以往对于此类骨折，大多选择保守治疗，Egol等认为，保守治疗和手术治疗对此类复杂骨折均有较好的疗效，治疗方法需针对患者进行个体化选择。Greory等认为，治疗肩胛盂骨折的主要目的是针对骨折移位情况及肱盂关节的稳定性，防止因慢性不稳定及创伤性关节炎引起肩部的慢性疼痛致急速运动功能的丧失，约90%的肩胛盂骨折患者采取保守治疗可取得满意的结果，指出保守治疗的指征为骨折块以<1cm，或关节面不平整<5mm，或盂肱关节不稳定，以此为标准指导临床实际工作，骨折均在6～8周完全愈合，多数患者在6～12个月取得最大限度的康复。随着保守治疗患者出现的并发症越来越多，以及患者对功能要求越来越高，现在多数学者对手术治疗持支持态度，Miller等认为，如果关节盂向内侧移位>9mm或存在>40°的成角移位，应行开放复位内固定术。他们对16例非手术治疗的此类患者进行15个月的随访，50％的患者有疼痛，40％的患者收缩乏力，20％的患者运动范围减小。Ada报道保守治疗50%～100%者会发生静止痛,40%～60%的患者出现伸屈无力,20%～60%的患者伸屈疼痛,严重影响患者的生活和工作。Ramsey等也认为，对于保守治疗的患者，关节盂错位25mm 以上的患者前伸上抬受限，且疼痛程度明显高于错位25mm以下的患者。而手术能使骨折达到良好复位、固定,肩胛骨前面平整,为肩关节的早期功能锻炼提供了解剖和动力基础,减少肩胛骨和胸壁之间的粘连和肩关节的畸形、疼痛及创伤性骨关节炎等后遗症的发生。Kavanagh报道开放复位内固定治疗并发症少，疗效好，骨折愈合快,可以避免妨碍功能恢复和创伤性关节炎。Mayo 等对31例移位的肩胛盂骨折患者行手术治疗,9例完成随访,平均随访时间为4年,其中8例效果良好,无肩部不适,肩关节活动很少或轻微受限;1例出现异位骨化的并发症，Schandelmaier通过对一组22例手术患者5～23年(平均1O年)的随访观察，发现其肩关节功能的恢复率平均为79%。对于肩胛盂骨折的治疗要掌握好适应证，总的来说，随着手术技术的成熟及手术器械的改进，加上患者对肩关节功能要求的提高，一旦有手术指征，排除手术禁忌证后尽早手术，尽早功能锻炼是以后此类骨折治疗的一个趋势。手术治疗的几个问题：(1)手术时机及手术指征：关于肩胛盂骨折的手术时机的确定目前尚无定论，多数学者认为1～2周内应力争完成手术，这将有利于术中整复，提高远期疗效；对移位严重的骨折，当患者全身情况稳定后宜尽早择期手术治疗。关于手术指征，王蕾等认为有以下情况需要手术：肩胛盂移位明显的不稳定骨折、肩胛盂骨折移位>4mm；合并肩部悬吊复合体(SSSC)2处损伤(SSSC的2处损伤可导致整个SSSC移位)；锁骨骨折严重移位伴肩胛颈明显移位骨折；合并喙突骨折或明显移位的肩峰骨折；合并臂丛损伤。Cole等认为肩胛盂骨折的手术指征：盂缘骨折合并肱骨头脱位，有肩关节失稳，骨折移位＞10mm；盂窝骨折累及盂窝前部1／4或后部3／4，关节面阶梯移位在3～5mm以上或伴有SSSC损伤；盂缘骨折片较大，盂肱关节不稳定；盂窝骨折移位>5mm 的肩胛盂窝骨折，盂窝关节面高低不平>5mm，骨折损害盂窝前部至少1／4或后部至少1／3，或伴有肩部悬吊复合体断裂。Pasapula认为以下情况需要手术：盂窝骨折I型，手法整复后，肱骨头仍呈半脱位或不稳定，骨折移位超过10mm，骨折片含盂窝前部至少1／4或后部至少1／3；Ⅱ 型，盂窝关节面移位呈阶梯状，高低不平超过5mm，盂窝骨折片向下移位，伴肩关节向下半脱位；Ⅲ型，盂窝骨折片向外移位、盂窝关节面高低不平超过5mm，或伴肩关节上部悬吊复合体(即肩盂-喙突-喙锁韧带-锁骨-肩锁关节的联系)断裂；Ⅳ型，盂窝上部骨折片向外移位伴肩关节向下半脱位、盂窝关节面高低不平超过5mm，骨折片严重分离移位，或肩关节上部悬吊复合体断裂伴盂窝骨折片向外移位。(2)手术入路：肩胛盂骨折手术入路的选择有三种，前入路、后入路和后上入路。前入路：盂缘前部骨折或下部骨折，或喙突骨折可用前入路，手术切口其自喙突，沿三角肌前缘向下至肱二头肌沟外侧，游离头静脉，分离三角肌和胸大肌之间的间隙，显露肱骨上端(必要时可切断肩胛下肌肌腱)，分离和向内牵开肩关节囊，并显露肩关节面，显露困难时可做喙突顶点截骨， 以改善手术野显露，分离锁骨和肩峰的三角肌附着，可有较大显露范围。后入路：此入路是肩胛骨的盂窝、颈和体部骨折的最好手术显露，为同时显露肩盂后部和肩胛骨外缘，皮肤切口起自肩峰后缘，沿肩胛冈和肩胛骨内缘，呈弧形至肩胛骨下角，自肩胛冈分离三角肌后部向外牵开此肌，显露冈下肌和小圆肌。分离冈下肌和小圆肌间隙，显露盂窝后下部和下部及肩胛骨外缘，如要更清晰地显露肩胛骨的盂和颈部．则需在冈下肌起点处切断，并翻向内侧，翻开此肌时，应注意保护好肩胛上神经、腋神经和旋肱后动脉。后上入路：此入路适用于盂窝骨折的Ⅲ型、Ⅳ 型Va型VC型，按后入路显露肩盂，分离锁骨和肩胛冈之间的间隙， 并沿斜方肌及其下方冈上肌肌腱的纤维方向分离，显露肩盂上部和喙突基底，牵开或切除锁骨外侧部．增加显露范围。Brian等认为前入路操作异常困难(除肩胛盂前缘骨折外)，而后入路对横型、纵形和粉碎骨折都适合，被认为是肩胛盂骨折的最好手术途径。国内有学者王兆杰等利用20具经动脉灌注红色乳胶的成人上肢标本，对肩关节后方的有关解剖结构，即三角肌后部、冈下肌、小圆肌、大圆肌的形态、比邻及其间的神经界面等进行了观测，临床应用4例。结果也同样认为后方入路对肩胛骨横行、纵行和粉碎性骨折都适合，是肩胛盂骨折的最好手术途径。(3)固定方法：对于小片的盂窝、盂缘、肩峰及喙突骨折可用克氏针或螺钉，包括可吸收螺钉进行内固定。盂缘骨折中，Ideberg分型的I型及部分I型可通过关节镜微创技术，盂缘较小的骨块，也应予以缝合固定。对严重粉碎的盂缘前部骨折，Goss［建议行切除植骨以恢复关节的稳定性。合并SSSC损伤时，应同时固定SSSC损伤，以恢复其上部悬吊功能，防止畸形愈合。SSSC的两处损伤可导致整个SSSC显著移位，建议应对两处损伤进行固定，以恢复SSSC的完整性，发挥其维持上肢和中轴骨稳定关系的作用，并为肩部功能性软组织提供坚固的辅助部位。Cole依据对侧肩部前后位放射成像及CT扫描的结果，建议行手术治疗恢复SSSC的完整性。对于盂窝骨折可用加压螺钉3.5mm 重建接骨板、克氏针或不吸收缝线作坚强内固定。盂窝前部骨折伴肩关节脱位，可用松质骨螺钉固定；此骨折稳定性差时，可加用肩胛下肌折叠缝合，以增加关节稳定性。盂窝骨折可同用接骨板和张力带钢丝固定，使钢丝附着于螺钉头。合并肩关节上部悬吊复合体损伤的固定：盂窝骨折Ⅲ型和V型伴上部悬吊复合体断裂后可用拉力螺钉等固定盂窝骨折片，有可能恢复此悬吊复合体的稳定；如断裂的悬吊复合体仍有较严重移位，需加用内固定。盂窝Ⅲ型、V型、Ⅳ 型严重粉碎移位骨折内固定困难时， 可手术切开复位和固定此悬吊复合体， 以间接改善盂窝骨折移位。肩胛盂骨折的治疗过程中应注意以下因素：肩胛盂骨折副损伤发生率高，有的可危及生命，应首先抢救病人的生命，积极处理后果更为严重的损伤，病情稳定后再作肩胛盂的处理。移位严重的盂窝和盂缘骨折；肩胛颈骨折失稳及浮肩损伤等应考虑手术固定。肩胛颈、喙突、尖峰、冈部基底及体部边缘的骨构造较为坚固，是骨折内固定常用部位，要根据不同的骨折部位和类型选用不同的内固定材料。