颅骨骨折 护理

颅骨骨折在闭合性颅脑损伤中占15%，在重型颅脑损伤中占70%。颅骨骨折的重要性不在骨折本身，而在于骨折所造成的脑膜、脑膜血管瘤，脑血管和颅神等的损害。颅脑损伤伴有颅骨骨折时，表示作用于头部的暴力较大，脑损伤也较重。



1、骨折形成的因素



（1）骨折的形成主要取决于暴力的大小，作用的方向，物体与颅骨接触的面积和颅骨结构特点（骨质的厚度和弹性）。



（2）骨折几乎都为全层骨折，即外板、板障和内板均同时骨折。



（3）致伤物速度、接触面积大小与骨折性质有关。物体击中头部的加速伤，可有以下情况：



①致伤物与头部接触面积大，速度慢，多产生线形骨折。



②致伤与头部接触面积大，速度快，多产生环形凹陷骨折或粉碎骨折。



③致伤物与头部接触面积小，速度慢，容易造成锥形凹陷骨折，速度快则造成洞形骨折。



（4）暴力作用方向与骨折性质的关系：暴力垂直作用于颅盖部，多产生凹陷骨折或粉碎性骨折；暴力斜行或切线作用于颅盖部，多产生线形骨折。



（5）暴力作用于头的各部位与骨折分布的关系：



①暴力击中于前额部，多产生颅骨垂直部和颅前凹的前后纵行骨折，其次为前后斜行骨折。



②暴力作用于颞部，以左右方向的横行骨折多见，骨折线可能性由颞骨鳞部延伸到颅中凹底，亦可经过蝶骨到达对侧颅中凹底。



③暴力作用于顶部，骨折线多发生在颅盖的一侧，亦可发生横过中线的两侧性骨折，有的可延伸到颅中凹底。



④暴力作用于枕部，如着力点在一侧枕部多见后前方向的纵行骨折，或后前方向的斜行骨折。骨折线由枕骨着力处向颅后窝延伸，骨折线亦可经颞骨岩部，延伸到颅中窝，有时可见到枕乳缝或人字缝下部的颅缝分离。



⑤暴力冲击点愈近颅底水平，颅盖和颅底联合骨折的发生率愈高。



2、骨折分类



（1）按骨折的形状分类：



①线形骨折：骨折呈线条形，大多是单一的骨折线，分枝状、放射状和多发线形骨折。



②凹陷骨折：为外伤直接冲击颅盖所造成，间接暴力沿脊柱上传造成枕骨大孔区环形凹陷骨折，婴幼儿乒乓球性骨折为凹陷骨折。



③粉碎骨折：暴力直接冲击颅盖部所造成。一般暴力较大，与头部接触面积广，形成多条骨折线，分隔成多数骨碎块。局部脑膜撕裂和脑组织常有广泛的挫裂伤，可合并各类型的颅内血肿，癫痫发生率也较高。



（2）按骨折部位分类：



①颅盖骨折，为暴力直接冲击颅盖部所致，骨折多位于颅盖范围内，也常延伸到颅底。



②颅底骨折，大多数是颅盖骨折的延伸部分，单纯发生在颅底的骨折少见。



3、临床表现



颅骨骨折主要靠局部肿胀、压痛、眼、耳鼻出血和流液、颅神经损伤和受压等症状。



（1）颅盖骨折：表现为骨折局部的头皮肿胀和压痛、颅盖板障出血可积聚到硬脑膜外腔或骨膜下，颅骨骨膜下血肿，其边缘多以颅缝为界限。当骨膜被撕裂时，血液流入帽状腱膜下层，血肿分布更为广泛，缺乏明显边界。较大的骨膜下或帽状腱膜下血肿，应结合病人的临床表现，警惕合并硬脑膜外血肿。凹陷骨折时当骨片下陷较深，刺破硬脑膜，损伤和压迫脑组织，可有偏瘫、失语、偏侧感觉障碍和局灶性癫痫等表现。骨折常伴有外伤性蛛网膜下腔出血，出现头痛，颈强直和克氏征阳性等脑膜刺激症状；如合并颅内血肿时，常有进行性意识障碍，出现脑局部症状和颅内压增高症状等。



（2）颅底骨折：临床表现主要来自骨折所经过的不同颅窝和其向伤和神经和血管等组织。



①颅前窝骨折：前额部皮肤有挫伤和肿胀，骨折线可横过眶上壁、筛板、额窦和视神经管。当出血时入眶内，可见眼睑和结膜下瘀血，出现一侧或二侧黑膜。骨折线通过额窦或筛窦时，常产生鼻出血和脑脊液鼻漏，气体由副鼻窦经骨折线进入颅腔内，气体分布于蛛网膜下腔，脑内或脑室内，称为外伤性颅内积气。骨折线累及筛板，撕裂嗅神经导致嗅觉丧失。当骨折线经过视神经管时，可因损伤或压迫视神经而致视力减退或丧失。颅前颅骨折也常伴有硬脑膜撕裂，额极和额叶底面的脑挫裂伤，可产生各种类型的颅内血肿。



②颅中窝骨折：临床常见到颞部软组织肿胀，骨折线多限于一侧颅中窝底，有时经蝶骨体达对侧颅中窝底。当骨折累及颞骨岩部时，往往损伤面神经和听神经，出现周围性面瘫、听力丧失、眩晕或平衡障碍等。如骨折经过中耳和伴有鼓膜破裂时，多产生耳出血和及脊液耳漏。骨折线经过蝶骨，其骨突或骨折片损伤颈内动脉时，可产生颈内动脉--海绵窦瘘，表现头部或眶部连系性杂音，搏动性眼球突出，眼球运动受限和视力进行性减退等。颈内动脉损伤亦可形成海绵窦段颈内动脉瘤，动脉瘤破裂后又形成颈内动脉--海绵窦瘘。当眶上裂骨折时，可损伤动眼、滑车和外展神经，以及三叉神经第一支，出现眼球运动障碍和前额部感觉障碍，为眶上裂综合征。颅中窝骨折，如损伤下丘脑的视上核和垂体柄时，可产生外伤性尿崩症，出现长期多饮、多尿。



③颅后窝骨折：除着力点皮挫伤外，数小时内可在枕下或乳突部出现皮下瘀血，骨折线经过枕骨鳞部和基底部，亦可经过颞骨岩部向前在颅中窝底。骨折线累及斜坡时，可于咽后壁见到粘膜下瘀血，如骨折线经过颈内静脉孔或舌下神经孔，可分别出现下咽困难、声间嘶哑或舌肌瘫痪。骨折累及枕骨大孔，可出现延髓损伤症状，严重时，伤后立即出现深昏迷，四肢弛缓，呼吸困难，甚至死亡。



4、诊断



颅骨X线检查可以确定有无骨折和其类型，也可根据骨折线的走行判断颅内结构的损伤情况，以及合并颅内血肿的可能性。



5、治疗



颅盖和颅底的线形骨折，骨折本身不需特殊治疗。颅底骨折伴有脑液鼻漏或耳漏，行保守治疗并预防感染，数周以上不愈合者，应考虑修补手术。对于颅底骨折并发颈内动脉---海棉窦瘘，亦需手术治疗。凹陷骨折，陷入深度超0.5cm，出现压迫症状，行手术复位，粉碎骨折清除术。



6、护理



（1）颅底骨折入院病人，按医嘱密切观察生命体征的改变，早期发现脑疝，及时进行手术治疗。



（2）颅底骨折合并脑脊液漏者，要绝卧床休息。



（3）有脑脊液漏者，枕下应垫无菌小巾，一切操作应按无菌伤口处理，防止感染。



（4）病人的卧位，向患侧卧，便于引流。



（5）鼻漏者禁用手掏、堵塞，不能用力咳嗽、打喷嚏，防污染有脑脊液逆流入颅内，造成颅内感染积气。



（6）颅底骨折病人禁止做腰穿，已有颅内感染者例外。



（7）保持耳、鼻的局部清洁，每日用双氧水、盐水棉球清洁局部。



（8）颅底骨折累及颞骨岩部而损伤了听神经，病人听力丧失，护理人员要关心、体贴病人，加强生活护理。



（9）重症脑挫伤合并鼻漏，禁止从鼻腔吸痰，鼻漏未停止，不能从鼻腔插各种管道。



（10）中颅窝底骨折损伤下丘脑而产生尿崩症时除给予药物控制，还要供给充足的饮水。