老年骨性关节炎的防治

　　什么是骨性关节炎?

　　你也许会经常看到有些老年人走路步态蹒跚、上下楼时膝关节疼痛难忍，甚至出现“O”形腿。实际上这都是骨性关节炎在作怪。骨性关节炎，俗称“长骨刺”、“骨质增生”，是由多种原因造成的关节软骨完整性受损而引起有关症状和体征的一组疾病。虽然表现在“长骨刺”，但是根本原因是关节软骨受破坏，软骨细胞不能合成正常的透明质酸以及聚氨基葡萄糖产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构上逸出，导致软骨基质软化并失去弹性，丧失强度，并引起软骨下骨的硬化或囊性变及骨赘形成。从而产生疼痛和运动障碍，严重导致患肢病残。总之，骨性关节炎虽然从关节软骨起病，但影响整个关节结构，包括软骨下骨、韧带、滑膜、关节囊及关节外肌肉，最终因关节软骨全部脱失而导致关节畸形和功能丧失。

　　为什么要特别重视骨性关节炎?

　　骨性关节炎是世界上最常见的关节病，随年龄增大，患病率迅速上升;大于65岁人群中50%以上有骨性关节炎的X线片证据，但是有25%会有症状。75岁以上人群80%会出现症状。在美国50岁以上男性中，骨性关节炎是仅次于缺血性心脏病导致工作能力丧失的第二位原因，可使劳动力丧失达53%。骨性关节炎是老年人疼痛和致残的主要原因。

　　世界卫生组织(WHO)统计，骨性关节炎在女性患病率中占第四位，在男性患病率中占第八位。在我国，老年人口约在1亿以上，约有8000万人口会有骨性关节炎的X线表现，约有4000万人有症状。北京的一项调查显示，60岁以上的人群中，有症状的男性骨关节炎者占5.6%，而女性占15%，而X线片上发现有骨关节炎者男性占21.5%，女性占42.8%。发达国家老年人占25%，随着人口的老龄化，我国也进入了老龄化国家，这种疾病会不断地增加。治疗这种疾病还将会耗费巨大的医疗保健资源。况且各国政府和媒体对此重视不够，在我国也存在这个问题，在我国普遍存在对骨性关节炎的普及教育不够，病人对骨性关节炎的危害性认识不足，对手术治疗也有顾虑，医生对手术不够了解，对手术技术操作不够熟练。

　　因此在1998年4月，在WHO支持下，于瑞典隆德大学举办了由70多名骨科、风湿科、骨质疏松、创伤学及理疗与康复专家参加的研讨会，会上Lars Lidgren提出将2000-2010年定为骨与关节的十年。1999年11月联合国秘书长安南签署正式支持文件。2000年1月13-15日，WHO在日内瓦正式在全球启动此项活动，750个医疗机构签署文件，37个国家政府支持骨关节十年活动。世界卫生组织确定通过十年的努力，将骨性关节炎的预期发病率降低 25%。2001年 4月，我国成立了卫生部关节炎防治教育计划基金，从卫生行政部门开始重视此疾病。每年的10月12日还是世界骨关节炎日，其目的也是提醒人们重视对骨性关节炎的防治。因此对骨性关节炎的预防和治疗是一项全社会都需要重视的工作。

　　骨性关节炎的发病有哪些特点?

　　一就是老年人发病率高：该病的发病率与年龄密切相关，前面已经谈及。

　　其次是女性患者多，特别是在绝经后：在45～55岁的人群中，男女发病频率相当，而到55岁以后则女性患者明显居多，总体上说女性患骨性关节炎的几率是男性的两倍。

　　再次是肥胖：流行病学研究发现，肥胖对膝关节骨性关节炎的发生有一定的影响。除肥胖而引起的机械性因素外，还与肥胖的全身代谢因素有关。膝关节承受的应力及方向取决于肢体的力线、体形、肌肉力量及其相互作用。肥胖女性膝关节骨性关节炎的发病率是正常体重女性的4倍。肥胖对膝关节骨性关节炎发生机制的影响是复杂的，目前尚不完全清楚。此外，肥胖时脂肪的分布与骨性关节炎的发生有相关性，即腰部脂肪多的病人易患髋、膝关节骨性关节炎，而髋部、大腿的脂肪却很少引起骨关节炎。

　　种族因素也会骨性关节炎的发病，西方人髋关节骨性关节炎的发生率高，而东方人膝关节骨性关节炎的发生率高。

　　一些特殊职业人员易患骨性关节炎：如矿工、采棉花者、重体力劳动者、职业运动员或舞蹈演员等，主要是由于关节软骨长期受高强度的应力磨损或受伤引起。

　　关节损伤也是引起骨性关节炎的一个重要因素：如关节周围的韧带损伤引起关节不稳、半月板损伤或关节内骨折等。我国著名速滑世界冠军叶乔波二十多岁膝关节就因为反复受伤引起创伤性关节炎做了手术，取出相当多的软骨碎片和游离体，肌肉力量减弱。

　　此外基因改变、关节软骨营养障碍、代谢异常、神经性异常及关节的生物力学环境改变等均可引发骨性关节炎。如穿尖跟或宽跟的高跟鞋，走路时增加了膝关节平常所承受的应力，并且改变了膝关节的受力点，也容易引起骨性关节炎。

　　骨性关节炎有哪些症状?

　　全身关节都可有骨关节炎，表现出相应关节的疼痛、肿胀、摩擦音、变形和活动受限。但是膝关节骨性关节炎的发病率最高。约41%的骨关节炎患者为膝关节骨关节炎。这是因为膝关节为负重大、活动多、易受外伤、劳累和风寒刺激的关节。髋关节骨关节炎占19%。骨性关节炎关节疼痛的特点多为活动过多时出现，休息后可减轻。膝关节骨性关节炎还造成患肢下蹲、上下楼梯等障碍，严重时会产生内翻及屈曲挛缩畸形，最后出现关节病残。

　　骨性关节炎可以预防吗?

　　虽然目前尚不能完全预防骨性关节炎不发生，但是通过一些措施，可以减少或延缓骨性关节炎的发生。这些措施包括减轻体重，尽量不穿高跟鞋，保护关节不要受到损伤，如避免关节受到反复的冲击力或扭力，尽量减少做频繁登高运动、如果有半月板损伤应及时通过关节镜进行修补或缝合，如果有关节韧带损伤要及时治疗，关节内骨折要手术解剖复位。如果关节周围有畸形要及时手术矫型。另外注意服用Vit A、Vit C、Vit E及补足Vit D等对骨性关节炎也有一定的预防作用。

　　骨性关节炎能治疗好吗?

　　5项对患者最少13年的随访研究显示，骨性关节炎患肢的临床症状和X线片改变可以保持不便、进展或自发的改善。39%的患者在10年中有X线片进一步发展的证据。有10%的患者可以暂时自愈，但是还会进展。目前医学没有能力使骨性关节炎的病程逆转，而大部分患者的病情会不断地发展、恶化。因此绝大部分患者均需要进行治疗。而治疗的基本目的是缓解症状、改善功能、延缓进程及矫正畸形、改善患者的生活质量。因此保守治疗无法完全治愈骨性关节炎，但是可以缓解症状，延缓进程。而只有到了晚期，采用人工关节置换手术才是彻底解决骨性关节炎的根本方法。

　　得了骨性关节炎是锻炼好还是不锻炼好?

　　对骨关节炎患者的锻炼要一分为二，正确的适当的锻炼，可以预防、延缓和减慢骨性关节炎的进程。有益的锻炼包括：游泳、散步、骑脚踏车、仰卧直腿抬高或抗阻力训练及不负重位关节的屈伸活动。

　　而不正确的过度锻炼可加重骨性关节炎。有害的运动是增加关节扭力或关节面负荷过大的训练：如爬山、爬楼梯或下蹲起立等活动。

　　不吃药能治疗骨性关节炎吗?

　　对于非常早期、症状非常轻的骨性关节炎患者，可以不用药物治疗，可以考虑单独采用物理方法治疗。

　　物理方法包括：对患者的教育、减轻体重、调整运动方式、按照正确的方法进行运动、做增强肌肉力量的锻炼、使用减轻体重、使用辅助措施：如助行器及拐杖等，还可以穿可以吸收冲击力的鞋子、使用内低外高的鞋垫和使用膝关节内侧支具等。

　　治疗骨性关节炎的口服药物有哪些?

　　从上世纪90年代以来，国际上开始重视对骨性关节炎治疗的研究，并将治疗药物分为改善症状和改变病情的两类药物。对早期或中期的骨性关节炎患者，与其他方法相比，药物治疗具有举手可得、简便易行、疗效可靠及易于维持的优点，值得我国在尚未普遍重视的这一领域加以推广。

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　　药物治疗包括以下几种：

　　抗炎止痛药：国外首选对乙酰氨基酚，该药物止痛效果好，不良反应少，费用低。通常1日总量不超过3g，但长期大剂量使用有引起肝或肾损伤的报告。如果此类药物止痛效果不明显或伴有膝关节积液，宜选用其他药物。

　　非甾体类抗炎药(NSAIDs)：这类药物具有抗炎、止痛和解热作用，是治疗骨性关节炎最常用的药物。

　　但是其中有的阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等，对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用，不利于骨性关节炎，不宜选用，至少不应长期使用。

　　另一些药物如双氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等，对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响，甚至有促进合成作用，适于选用。而且，作为选择性环氧合酶-2(COX-2)抑制剂的美洛昔康、依托度酸和萘丁美酮等都有与特异性COX-2抑制剂相当的胃肠安全性，且对心血管和肾的不良影响少。

　　美国风湿病学会2000年公布的髋和膝骨性关节炎治疗指南中，列入了特异性COX-2制剂塞来昔布和罗非昔布。它们的疗效与对照药萘普生、布洛芬及双氯芬酸相当，但溃疡发生率则明显低于对照药。昔布类药物和对照药一样，也可引起肾毒性。昔布类药物诱发肾损伤的最大危险是那些原有肾病变、心衰、肝功能不全、高血压、服利尿剂或血管紧张素转换酶抑制剂的患者以及老年患者等。

　　全球3000多万患者应用NSAIDs药。NSAIDs药在OA的保守治疗中必不可缺，但是有较严重的并发症(胃肠道损伤如穿孔、溃疡或出血等)，在美国由长期服用NSAIDs药引起的死亡数量与由于AIDS病引起的死亡人数相当。与NSAIDs药相关的胃肠损害的危险因素包括：65岁以上、有溃疡史、大量使用多种NSAIDs药、伴用皮质激素、持续用药3月以上、类风湿性关节炎患者、女性、吸烟及嗜酒等。

　　阿片类：对中度至严重的膝骨性关节炎患者，以上药物治疗仍不能解除疼痛时，国外学者主张将阿片类药物作为最后选择。经常选用的这类药物有可待因和曲马多。有一定的效果，但是，该类药物的不良反应如恶心、呕吐、腹泻和多汗，以及有一定的耐受性和潜在的依赖性都值得重视。

　　氨基葡萄糖：抗炎药只能解除或减轻骨性关节炎的症状，不能改变其病变发展。为此，多年来人们都在探索控制骨性关节炎发展的改变病情的药物。氨基葡萄糖既能抗炎止痛，又有延缓膝骨性关节炎发展的作用，被认为是第一个改变骨性关节炎病情的药物或慢作用药，体外实验也证实其对软骨代谢有良好作用，也称其为软骨保护剂。长期使用氨基葡萄糖治疗可阻止膝关节骨性关节炎的发展。

　　在美国，氨基葡萄糖是营养品，在超市即可购得。在欧洲及其他地区，它是处方药。近几年，它在我国逐渐受到临床医师和患者的重视。如能把握时机，在骨性关节炎早期开始并坚持较长期的治疗，可能会有教好的效果。

　　双醋瑞因：该药可以抑制金属蛋白酶的活性及稳定溶酶体膜而发挥抗炎及对关节软骨的保护作用，从而改善骨性关节炎的病程。试验证明能明显改善患者症状，且其不良反应仅为短暂腹泻。

　　关节腔内注射药物能治疗骨性关节炎吗?

　　可以在关节腔注射的药物主要为两种，一种是激素类药物，另一类是透明透明质酸制剂。

　　激素类药物：有些医生目前仍在采用关节腔内注射激素类药物治疗骨性关节炎。虽然它可以暂时减轻疼痛，然而多次关节腔内注射激素类药物可使关节退变，导致“皮质类固醇关节病”。激素还会抑制正常关节软骨的基质合成，还会增加感染的可能性。因此只有对有关节渗出，并且疼痛剧烈的患者，可以注射一次激素类药物。

　　透明透明质酸制剂：关节腔中滑液的高粘性对关节运动可提供几乎无摩擦的表面，因而对正常关节功能十分有利。骨性关节炎时，透明质酸被破坏，滑液粘性降低，润滑作用消失及关节表面的光滑运动丧失，从而导致关节进一步破坏。关节腔内大分子量透明质酸补充治疗有利于缓解关节疼痛，增加活动度，消除滑膜炎症及延缓疾病进展。这类药物主要用于膝关节骨性关节炎，适于对常规治疗疗效不佳，或不能耐受止痛剂或非类固醇类抗炎药治疗者。

　　透明质酸制剂是从鸡冠提取并纯化，故对鸡或鸡蛋过敏者禁用。国产制剂玻璃酸钠注射液每周1次，关节腔注射，连续5周为1疗程。进口制剂如透明质酸钠，每周1次，连续3次为1疗程。

　　对骨性关节炎的治疗要着眼于早诊断、早治疗及长疗程。即应在患者出现症状，而关节软骨尚未发生明显病变，关节间隙尚未变窄及骨赘尚未达到显而易见的程度，即开始预防和综合性治疗，并长期随访。

　　在上述的药物中，维生素和氨基葡萄糖可作为基本而长期使用的药物。双醋瑞因可在治疗初期与氨基葡萄糖并用或单用。抗炎止痛药可根据患者关节疼痛或肿胀等表现而随时短期应用。透明质酸补充治疗具有良好的改善症状、改进功能和提高生活质量的作用，对于有适应证及有条件的患者应推广应用。

　　药物治疗可以治愈骨性关节炎吗?

　　虽然有以上的许多种药物可以治疗骨性关节炎，但是目前尚无一种药物可以使骨性关节炎的病程逆转和停止。药物治疗只能在一段时间内减轻症状。因此许多患者最后发展到中晚期，就不得不需要接受手术治疗。

　　有哪些手术可以治疗骨性关节炎?

　　治疗骨性关节炎常见的手术有关节镜清理术、胫骨高位截骨术、关节融合术以及人工关节置换术。

　　关节镜清理术：关节镜清理术的效用在于切除或修整引起关节机械性障碍的软骨碎片、半月板碎片以及骨赘，并通过术中大剂量关节灌洗，清除致滑膜炎的炎性因子。关节镜清理术通过消除机械性障碍因素及致炎因素而减轻症状。对退变的软骨和半月板进行刨削并不能使其修复，因此手术目的不是希望有新的软骨再生(相反可能会加速退变)。而只是为了缓解症状，它不会改变骨性关节炎的病理改变和进程。对已经有的关节软骨损伤或软骨代谢异常造成的软骨功能障碍不会产生任何作用。关节镜清理术对症状发生的相对急性期可能取得较好的结果，对慢性进行性变化的患者和已经达晚期的骨性关节炎患者，在关节镜手术后可能会有短期改善。

　　胫骨高位截骨术：下肢力线是股骨头中心经膝关节到踝关节中心的连线，正常情况下下肢力线通过膝关节中心，身体的负荷均匀地分布在内外侧膝关节面上。膝骨性关节炎病人可以发生膝内翻，内侧关节面负荷增加使之产生关节软骨的丧失和软骨下骨的硬化。胫骨高位截骨后，纠正了异常的生物力学轴线，从而改变异常的胫骨平台负重面，改变关节负荷，达到骨内压的降低，促进新的关节面形成，减轻疼痛和达到缓解疾病的目的。

　　但是胫骨高位截骨的条件是单间室病变，关节无明显不稳定，屈曲至少90度，无明显屈曲挛缩者。而临床上单纯单间室的病变比较少，尤其是对老年人。况且已经有软骨破坏者，即使改变力线后，也解决不了软骨破坏的问题。所以这种方法也不是根本解决问题的方法。 另外对晚期的老年患者采用这种方法后不但解决不了问题，而且还会对以后进行人工关节置换造成困难和增加下次手术的感染机会。

　　人工关节置换术：从以上的各项治疗可以看出，任何治疗仅暂时减轻症状，而最有效的治疗方法是人工关节置换术。

　　人工关节是矫形外科领域在二十世纪取得的最重要的进展之一，它使过去只能依赖拐杖行走，甚至只能截肢的患者，能够象正常人一样行走，大大改善了生活质量。使一些晚期关节严重破坏的骨性关节炎患者有了希望，部分长期卧床病人，通过手术，重新获得了站立和行走功能，部分或完全恢复了生活自理能力。它作为一种成熟的治疗方法现已在国内外广泛应用，目前，人工关节置换术已成为治疗关节严重病变的主要手段之一，被誉为20世纪骨科发展史中重要里程碑之一。

　　目前全世界每年约有100万例全髋关节置换术。美国每年有12万例的全膝关节置换手术。而在我国13亿人口中，每年有不到1万例的全膝关节置换术。造成这种差别的原因除了经济条件外，主要为普及教育不够，广大患者不了解做人工关节置换有什么好处、许多基层医院的医生尚也未认识和掌握此项技术。随着社会经济文化卫生的发展、人们观念的改变，人工关节置换术将会更普遍开展，使更多骨性关节炎患者解除痛苦，改善功能，提高晚年生活质量。

　　关节置换术后，疼痛会明显减轻，功能会明显改善。现在，在人工关节置换术后10-15年随访时，有90%左右的人工关节还在使用。因此人工关节的使用寿命已经有了很大的提高。并且在人工关节松动后还可以进行置换。

　　综上所述，对早期的骨性关节炎可以采用各种药物治疗，它们可以在一段时间内减轻症状。但是由于目前尚无有效控制骨性关节炎发展的措施，骨性关节炎会不断地发展、恶化。发展到晚期唯一有效的治疗方法是人工关节置换术。目前人工关节置换术是一种非常成熟的手术，它可使骨性关节炎晚期患者解除痛苦，改善功能，提高晚年生活质量。

　　301医院骨科是我国最早开展人工关节置换手术的单位，早在70年代初即在国内首先开始了人工关节的设计及实验研究，并成功地应用于临床。由卢世璧院士设计及研制的第一代国产人工关节治疗了大量患者，并在全国上百家医院推广应用，填补了国内的空白，为我国的骨科事业做出了极大贡献，获得了良好的社会效益;301骨科也是国内最早引进进口人工关节的单位，并与德国、美国、荷兰、意大利等国家的专家广泛合作，在这一领域的发展与国际上的研究基本同步。到目前为止骨科已累计完成各种人工关节置换手术3000余例，优良率达95%以上，最长随访病例达30年之久，质和量均具国内领先水平，历届中华骨科学会人工关节学组组长均出自301医院骨科。

　　在人工关节的基础与临床研究方面，我科一直居于国内先进水平。目前由王岩教授研制并设计的第二代国产人工关节(国家"863"重点支持项目)已通过ISO9000验证，并获得了生产许可证，广泛应用于临床。这种新型国产JHB型人工髋关节系统是参考国人身材特点及90年代末期国际最新人工关节设计理念，该产品的研制成功，必将缓解目前价钱昂贵的进口关节充斥市场的局面，大大降低关节置换的费用。我们对双侧髋关节或膝关节都需要置换的患者，可进行双侧关节同时置换，目前已经完成300余例，这也是国内目前为止所报道的最大宗病例;它不但可以为患者节约一次手术的费用，而且还可以使患者少遭受一次痛苦，对患者的术后锻炼也非常有利。301医院还完成了国内外首例同期置换四个大关节―― 双髋和双膝关节，手术圆满成功。301医院骨科在人工关节方面的另一大特长是人工关节置换术后松动或失败后的人工关节翻修术(再置换术)，翻修病例达300余例，还采用自行研制的特制三翼型髋臼进行翻修术180余例，获得满意疗效。还在国内最早开展了打压植骨技术，解决了翻修时的骨缺损重建问题，病例已经达到60余例。