寰枢关节脱位

　　寰枢关节脱位病因：

　　一外伤性脱位

　　1合并齿状突骨折： 即寰椎连带着齿状突骨折一并移位从枢椎椎体后上角或骨折线后缘测量到寰椎后弓的前缘此距离为脊髓可占据的有效空间可据此估计缓冲间隙的狭窄及脊髓受压的情况

　　2单纯的寰椎前脱位：不伴有齿状突骨折的寰枢关节脱位必有寰枢之间韧带的广泛损伤由于齿状突的存在脊髓被夹在齿状突和寰椎后弓之间更易受伤

　　二先天性畸形脱位

　　枕颈部有发育异常者外伤后较正常人更易发生寰枢关节急性脱位多数病例是在少年以后逐渐发生寰枢关节不稳定常见的两种：

　　(1)分节障碍表现为枕骨寰椎融合成颈2～3椎体融合;

　　(2)齿状突发育不全

　　三自发性脱位

　　成人病例多继发于类风湿性关节炎儿童则多继发于颈部深在感染

　　寰枢椎旋转固定的实质是陈旧性脱位 Fielding(1977年)把自发出现或轻度外伤后出现的寰枢椎旋转性半脱位状态称为寰枢椎旋转固定在以后(1983年)他又称之为旋转性移位

　　四病理性脱位

　　也为缓慢发生的脱位与自发性发生脱位的区别在于确有寰椎和/或枢椎的骨质破坏性病变在我国以寰枢椎结核为多见也偶见于寰枢椎肿瘤或骨髓炎

　　【发病机理】

　　解剖特点与损伤机制:

　　寰枢关节包括：

　　(1)寰枢外侧关节由左右寰椎下关节面与枢椎的上关节面构成;

　　(2)齿状突前后关节分别位于齿状突前面与寰椎前弓的齿凹和齿状突后面与寰椎横韧带之间形成两个滑膜腔寰枢关节的周围韧带及覆膜有寰椎横韧带齿状突尖韧带翼状韧带覆膜及寰椎后弓与枢椎椎弓间的黄韧带头部旋转运动的90%发生于此关节它不但运动灵活且周围有许多韧带连接枕骨寰椎枢椎及其他颈椎当头颅部遭受突然屈曲作用时头部的动能大部分集中在横韧带上齿状突恰在其中央部形成一种“切割”外力可造成横韧带断裂另外造成寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折)的垂直暴力作用使寰椎侧块和椎弓骨折段分离移位也可造成横韧带撕裂横韧带附着于寰椎两侧块前方附着并与其前弓共同构成骨纤维结构包绕并限制齿状突过度活动保护寰枢椎稳定当横韧带损伤或断裂时即可出现寰枢关节的脱位或半脱位这是一种严重损伤常伴有脊髓损伤可立即致命。

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　　临床表现：

　　临床表现取决于横韧带损伤的严重程度和寰椎前脱位程度以及是否对脊髓造成压迫如果单侧向前移位时头部离开患侧向健侧倾斜;颈部疼痛和僵直枕大神经痛等脊髓压迫症状和体征极少发生双侧前脱位显着的患者其头部前倾张口受影询颈椎各方向活动均受限制;其咽壁隆起使鼻咽腔缩小说话不清带有鼻音;触诊触到其前脱的寰椎前结节;枕颈区变平而枢椎棘突明显隆起有压痛及该区疼痛双侧前脱位者可压迫脊髓而表现为四肢瘫或偏瘫严重的陈旧性半脱位表现为斜颈及运动受限颈部活动时疼痛并可导致面部发育不对称

　　诊断：

　　明确的外伤史可以同炎症所致半脱位相鉴别

　　除外上颈椎的其他部位损伤必须借助X线摄片X线张口位摄片主要特征表现是枢椎齿状突与寰椎两枚侧块间距不对称但张口拍片时合作不好可使投影位置偏斜引起两者间隙异常或不能满意显示该区解剖结构必要时多拍几次片排除因投影位置不当造成误诊侧位X线片能清醒显示齿状突和寰枢椎弓之间的距离变化正常情况下在3mm以内必要时CT扫描与寰椎椎弓骨折及上颈椎畸形鉴别应注意严重的陈旧性半脱位表现为斜颈及运动受限颈部活动时疼痛可导致面部发育不对称斜颈的出现可引起对侧胸锁乳突肌痉挛

　　其次横韧带是软组织：在普遍X线不能显影其损伤情况应以间接影像加以判断寰椎前弓结节后缘中点至齿状突距离(ADI)比较有用

　　(1)寰齿间距增大：侧位片可见寰椎前弓后缘与齿状突相对应点的距离正常成人和儿童分别为3mm和4mm;如成人寰齿距为3mm～5mm之间常提示有横韧带撕裂如寰齿距为5mm～10mm则提示横韧带有断裂并部分辅助韧带撕裂;如10mm～12mm则证明全部韧带断裂;

　　(2)枕颈伸屈功力性侧位片：显示屈位时寰椎前弓和齿状突呈“V”型间隙提示横韧带下纤维以外的部分撕裂使寰枢椎借助未断纤维束起支点作用而显示寰齿间隙上部分分离呈V型;

　　(3)枕颈伸屈动力性侧位片显示寰椎前后不稳征象确诊为韧带损伤;

　　寰枢关节脱位治疗：

　　1如果是部分撕裂通常采取颅骨牵引或枕颌带牵引重量1～3kg牵引3周后即予头颈胸石膏固定。

　　2诊断明确的横韧带断裂多数学者认为非手术治疗不能恢复其稳定性主张早期手术治疗如若拖延将对复位不利手术目的在于复位恢复寰齿关节解剖学的稳定性。

　　3通常采用在颅骨牵引下施行寰枢椎固定术其方法主要有以下几种：

　　(1)Gallie法该法即经后路将寰椎后弓与枢椎棘突用钢丝扎紧并植骨融合;

　　(2)Brook法经寰椎后弓两侧各绕钢丝并循经枢椎椎板下穿越每侧各植一骨块扎紧钢丝

　　近年有许多改良技术被采用经口途径行寰枢椎关节植骨融合术已有报道气管切开经口或鼻切开用一橡皮条自鼻孔绕口腔紧紧固定悬雍垂在咽后壁一纵形切口达寰椎前弓结节并用动力钻切除前弓结节及齿状突两侧关节面软骨切除在枢椎椎体前面及寰椎前弓植入自体髂骨以利寰枢间骨性融合本手术操作难度较大术后感染的预防也较困难。

　　4寰枢椎半脱位的治疗较容易其方法包括牵引复位和固定也有些病例未采取任何治疗而数天后有可能自然复位通常应用枕颌带Glisson牵引取正中位牵引牵引重量根据年龄而定成人用2.5～3kg儿童用1.5～2kg即可在牵引过程中拍片复查并根据复位情况对牵引重量和方向作调整一般2～3天即可复位维持牵引2周并用头颈胸石膏固定或颈部支持牵引2周并用头颈胸石膏固定或颈部支架顽固性半脱位及陈旧性半脱位可应用颅骨牵引复位后可考虑采用寰枢融合术。