急性右室心肌梗塞

  [ 临床特点]
    以前认为右室梗塞无重要的临床意义，加之单独出现的右室梗塞较少见(占3％)，因此，到目前为止尚无统一的诊断标准， 所以临床诊出率很低(尚不及5％)，漏诊率很高。实际上右室 梗塞并不少见，我们的一组76例老年急性心肌梗塞病人，其中 下壁、正后壁、室间隔梗塞33例(正后壁6例、室间隔5例) 中合并有右室梗塞者14例，占42．4％，与尸检资料下壁或正后 壁或室间隔心梗有24％—50％的病例合并右室梗塞相符。可见 右室梗塞并非少见，其临床特征如下：
    1．心绞痛与左室梗塞相同，但老年人无痛的较多，约为1／2-2／3；对无痛或疼痛不典型，应予以注意。
    2．并发传导阻滞及室性心律失常的老年患者较多，前者与多并有下壁或后壁梗塞有关。
    3．静脉压升高，颈静脉充盈及kussmon征阳性；严重者肝脏肿大并有触痛、肝颈静脉回流征阳性及下肢水肿。
    4．肺部听诊无哕音(有慢支及肺部感染者例外)，x线胸片肺部无淤血改变。
    5．低血压或血压比平时偏低，并可伴有周围循环不良，严 重者可出现休克，即四肢厥冷、皮肤苍白、脉细弱、血压下降、少尿及意识障碍。
    [诊断要点]
    1．心电图改变：是诊断右室梗塞的主要可靠手段，有以下两方面表现：
    (1)右胸导联ⅴ3r、ⅴ4r、ⅴ5r呈qs波型，其中以ⅴ4r更为重 要，st段抬高≥0．1mⅴ及st--t动态改变是诊断右室梗塞的可靠 指标。但应注意这种st段改变仪发生在急性右室梗塞的早期，持 续时间有1／2的患者在10小时内恢复，临床上易漏诊。
    (2)stⅲ>stⅱ：因为右室梗塞多与下壁梗塞同时发生，故 当下壁梗塞时bt段抬高幅度stⅲ>stⅱ，可用来诊断右室梗塞 的指标，因为下壁梗塞合并右室梗塞时，主要累及下壁右侧(ⅲ 导联+120°)，而下壁梗塞不合并右室梗塞时，主要累及下壁左 侧(ⅱ导联+60°)，故下壁梗塞合并右室梗塞时stⅲ>stⅱ。且 此种st段抬高持续时间较长，平均可达3-4天，比右胸导联 st段抬高恢复得晚，是较易捕到的右室梗塞的心电图改变。
    2．心肌酶谱升高并符合心肌梗塞演变曲线。
    3．临床表现，同上述的临床特征。
    [治疗原则]
    右室梗塞的一般治疗，如休息止痛、充分给氧、心电监护等与左室梗塞相同。另有以下几点特殊治疗原则：
    1．扩容治疗：扩容的目的在于增加血容量，提高右房及右室的充盈压，增加肺血流量回升，从而提高左室充盈压，增加排 血量，以纠正右室梗塞后引起的低血压或休克。根据低血压或出 现休克决定输液量，一般补给低分子右旋糖酐、葡萄糖液及生理 盐水。有条件时最好间断进行血液动力学监测指导输液量；若无 监测条件可依靠血压、心率、休克改善状况、肺部哕音作为治疗 的判断指标。
    2．血管扩张剂：一般选用平衡性血管扩张剂，如硝普钠，可减轻心脏前后负荷，增加心排血量，以50mg加10％c·s500ml 内，每分钟0．5—3ug/ug/kg滴注。忌用硝酸甘油，因为该药对静脉 系统扩张作用较强，可进一步降低血容量。
    3．正性肌力药物：选用多巴酚丁胺或多巴胺，以增加左室收缩功能及排血量，剂量不宜过大，以免加速心率，增加周围血 管阻力减少心排血量。一般不主张应用洋地黄制剂。
    4．利尿剂：一般不主张用，以免降低血容量及左室充盈压、加重休克。
    5．矛盾的治疗原则：即虽有心功能不全、静脉压升高但需 大量输液；虽有水肿、少尿，但不用利尿剂；虽有急性心肌缺 血，但不用硝酸甘油；虽有心输出量下降，但不用洋地黄类药物。