老年急性心肌梗塞

   急性心肌梗塞(AMl)95％以上是在冠状动脉粥样硬化狭窄的基础上斑块破裂出血、血栓形成或冠状动脉痉挛等原因使冠状动脉急性阻塞而发生心肌急性坏死。一般心肌梗塞常指左心室梗塞，但右室梗塞及心房梗塞亦不少见。
    1．老年急性心肌梗塞的特点
    我们对近几年收治的84例老年急性心肌梗塞总结分析结果表明，老年急性心肌梗塞与中青年急性心肌梗塞有明显不同的临床表现，其表现特点如下：
    (1)无痛性的多：在我们收治的84例老年急性心肌梗塞中，63例为无痛性的(占75％)，高于文献报告的老年急性心肌梗塞无痛性的比率(36％—61％)，这与我们的病例中高龄老人居多有关。年龄越大，神经系统越老化，痛觉障碍越严重，“疼痛报 警系统失灵”，所以无痛性的多；此外，因急性心肌梗塞引起的 心力衰竭、严重心律失常以及多器官衰竭等严重并发症所掩盖， 也是造成无痛的重要原因之一。
    (2)脑循环障碍的多：我们的84例急性心肌梗塞中有45例 (占53．5％)有不同程度的脑循环障碍表现，如头晕、烦躁、表情淡漠、嗜睡、意识障碍，以至昏迷或发生脑梗塞。这是因为老年人尤其是高龄老年人在患有冠状动脉硬化狭窄的同时，多有较严重的脑动脉硬化(心脑血管同源)和狭窄供血不足。因此，当发生急性心肌梗塞时，心排血量减少，而导致脑动脉供血不足加重，甚或发生脑梗塞，出现急性脑循环障碍的一系列表现。急性心肌梗塞合并心力衰竭者发生脑循环障碍的多症状重，也说明心肌梗塞后心排血量越低，脑循环障碍表现越严重。
    (3)胃肠功能紊乱的多：以上腹部疼痛、恶心、呕吐、腹胀 等胃肠症状为突出表现，常常被误诊为急性胃肠炎。此型占老年 心肌梗塞的30％，这种类型多见于下壁心肌梗塞，有可能是由 于迷走神经对胃肠道反射性作用的结果。
    (4)心力衰竭的多：我们的84例急性心肌梗塞中有39例(占46．4％)有不同程度的心力衰竭表现。这是因为老年冠心病 病程长，多从中年期即开始，心肌广泛缺血、纤维化，以及心肌老化等原因致心脏功能减退、心肌顺应性降低，心脏贮备功能明显下降，在此基础上发生急性心肌梗塞，心脏排血量则进一步下降，继而发生心力衰竭，严重者则发生心源性休克。因此，如冠心病患者突然发生心力衰竭，又无其他原因可解释者，应考虑有 急性心肌梗塞的可能性，应作进一步检查确定。
    (5)心律失常的多：我们的84例老年急性心肌梗塞中有心律失常者72例(占85．7％)，其中以室性早搏(频发、多形、多源、Ront)及短阵室速的最多，这是由于心肌梗塞后心电不稳定所引起，易导致室颤而猝死，应及时加以控制；其次为房性心律失常，房性早搏虽无严重不良后果，但常导致房性心动过速、房颤而引起心力衰竭，房性心律失常的发生机制是左室功能不全和心房缺血或心房梗塞所致；老年急性心肌梗塞时发生传导阻滞 (房室或束支)也不少见，这是因为老年冠心病病程长，常发生 传导系统的供血不足，当发生急性心肌梗塞后加重，甚至遭到破 坏，如前壁心肌梗塞时常使束支遭到广泛的破坏而发生二度或二度以上传导阻滞，此时常需应用心脏起搏器，但膈面(下壁)心肌梗塞引起的房室传导阻滞通常是由房室结区缺血或迷走神经张力增高所致，预后较好。
    (6)急性心肌梗塞扩展(AMIE)的多：文献报告在非老年急性心肌梗塞组为8.6％，死亡率为18．8％；而在老年急性心肌 梗塞组为21％，死亡率高达63.3％。可见老年AMIE不但发生率高，死亡率更高；我们的84例老年急性心肌梗塞中有31例(占 36．9％)，死亡率为35．2％。发病率高于文献报告，也与高龄老人多有关，但死亡率低于文献报告，这与发现及处理及时有关。