冠心病诊治我有话说

　　总之，对于冠心病的科学防治有赖于正确认识，规范治疗，合理干预，长期监测。应该强调目标防治——最高治疗目标为防治各种心血管事件，延长生存以及提高生活质量；危险分层——诊疗中分层评估，对于越危险的患者，越应强化治疗，并且越应严格达标；综合防治——探讨预防、治疗、保健、康复一条龙的模式，将科学指南转化为合理的医疗实践。

　　1.科学选用大量循证医学证实的有效疗法及药物，权威性指南（如acc／aha，及中华心血管病学会等系列指南）所规定的冠心病肯定疗法，只要无禁忌症，就要坚决应用，譬如冠心病二级预防的a、b、c、d、e疗法。
　　2.冠心病a、b、c、d、e疗法包括a：阿司匹林，75mg（稳定时），≥150mg（不稳定时）；acei类药物；（低分子）肝素抗凝（不稳定时）。b：b阻滞剂，血压控制至理想水平。c：他汀类药物，彻底戒烟。d：控制糖尿病，清淡饮食。e：健康教育（对病人）和继续教育（对医护人员），适量体力运动（有氧性）。
　　3.对于st段抬高型急性心肌梗死，争分夺秒（＜12小时内）行再灌注疗法（急诊pci／cabg或溶栓治疗）。
　　4.对非st段抬高型心梗或不稳定型心绞痛，强化的“四抗疗法”：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）、抗缺血（硝酸酯类、b阻滞剂及钙拮抗剂），以及抗危险因素（调脂、控制血压及血糖、戒烟限酒、减低体重等）。若强化治疗效果不好，可急诊或亚急诊行pci或cabg等再灌注疗法。
　　5.冠心病患者治疗中要评估两个比值：效益／风险和效益／价格，应该少担风险多获益，少花钱多办事。
　　6.冠心病疗效评估56＋89a冠状动脉功能评估：有否缺血的主、客观证据，有缺血就是介入或手术的较强指征。对于稳定的、无缺血证据而且病变不严重患者，宜保守治疗，同时定期随访观察。
　　b心功能评估：心脏多普勒超声心动图评价收缩和舒张功能，心脏及室壁结构以及血液动力学变化；另一方面，应用心电监测或holter评价心电状态是否稳定，防治有意义的心律失常。
　　c危险因素评估：“五达标”：血压、血脂、血糖、血凝状态及生活方式改善等。
　　7.预防与治疗相结合，一级与二级预防相结合，专科与全科医生相结合，医护患互动相结合。
　　8.谨防掉入冠心病防治常见误区。

　　目前，临床治疗已经进入循证医学时代。每隔几年国内外学术权威机构，根据大量的大规模、多中心、随机对照临床试验结果，并进行科学整理分析，制定出一系列冠心病防治指南。
　　以下几个问题值得大家关注：

观点三  尽快普及合理的冠心病防治手段

　　冠心病的规范诊断是合理治疗的前提，中医诊疗网建议诊断中注意以下几点：
　　1.缺血性胸痛，胸骨后，手掌大小，阵发性（1～15分钟／次），钝闷痛，劳动可诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解，有时伴随咽喉、牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛。
　　2.心电图动态改变，尤其心绞痛发作时st段水平或下斜型降低≥0.1mv，但阳性率不高，大约只有30％～40％在心绞痛发作时才有心电图相应的缺血性改变。心绞痛缓解后心电图可以恢复正常。有时也可出现无痛性心肌缺血改变。所以，这一主观症状与心电图缺血性st段下降并非总是同时出现。对于那些长期心电图无动态改变的st－t改变，大多数不是由冠脉血管性缺血引起，而是可能由于高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。
　　3.若静息心电图无缺血证据，可动态监测（12导联holter）无痛性或有痛性缺血，也可用激发试验诱发，包括平板或踏车运动试验，多巴酚丁胺或潘生丁激发试验，核素心肌扫描等等。这些运动试验的诊断准确性约80％左右，存在10％～20％的假阳性或假阴性率。但切记不稳定心绞痛不宜做运动试验，此时冠造更安全些。