怎么志关节炎？

2.1药物治疗2.1.1镇痛剂(1)局部镇痛药，如辣椒辣素(Capsaisin)能使疼痛相关的神经递质—P物质的小无髓鞘C类感觉神经元耗竭而起镇痛作用，使用浓度为0.075%4次/日或0.25%2次/日，用后局部皮肤有烧灼感，一般应用2～3d即能发挥功效。(2)非鸦片类镇痛药，最常用和有效的是醋氨酚(acetaminophen)，用量4000mg/日，被认为是OA的一线药物。(3)鸦片类镇痛药，如丙氧酚(Propoxyphene)、可待因、氧可酮(oxycodone)及曲马朵(Tramedol)等，当非鸦片类镇痛药无效时，可短期使用鸦片类镇痛药，时间不超过2周。2.1.2非甾体抗炎镇痛药(NSAIDs)对OA的应用至今存在争论，虽其镇痛作用与镇痛药一样，但对胃肠道和肾脏的毒副作用却不容忽视，特别对老年OA而言，曾有报告〔5〕指出老年溃疡病的住院与死亡病例中，20%～30%与服用NSAIDs有关。再者，有研究〔6〕认为NSAIDs对关节软骨的代谢可能产生有害作用。故对OA必须防止滥用NSAIDs。目前已有局部NSAIDs药应市，如扶他林乳胶剂、eltenac乳胶剂〔7〕、消炎痛药膏〔8〕等，经临床应用和对照观察证实有一定疗效。2.1.3糖皮质激素关节内注射从关节液的降解作用标志中显示，激素能有效地抑制OA的降解过程，可能抑制金属蛋白酶的活动而改善OA症状，但如大剂量应用激素却会妨碍软骨的修复过程，包括对氨基葡聚糖和透明质酸的合成。糖皮质激素关节内注射，适用于OA关节疼痛伴关节积液，注射前须先抽除关节液，作细胞学检查，激素2次注射的间隔时间不可少于3个月，1年内限注2～3次。临床上过多地作激素关节内注射是有害的，须警惕激素副作用与关节内注射继发感染导致严重后果。2.1.4维生素C片剂〔6〕为抗氧化剂及Ⅱ型胶原合成的基本需要，最近对OA微量营养素的研究中发现，高抗氧化剂的摄取特别是维生素C，可能保护关节防止OA进展，故口服维生素C有益。2.1.5改变病情药有些临床学家〔9〕把OA药物治疗分为两大类，一为对症药即镇痛剂与NSAIDs等，另一为改变病情药，如欧洲一些国家曾使用Arteparon及Rumelon，不仅能止痛，动物实验还能起到软骨保护作用，但因缺乏可靠临床验证，这些药不久在市场消失。目前关于改变OA病情的制品有不少研究，如蛋白酶抑制剂、细胞素抑制剂、硫酸氨基葡聚糖等，能延缓OA病程进展，不过目前迫切需要的是科学地论证这些制剂的确切疗效。2.2非药物治疗非药物治疗是各种慢性疾病的治疗基础，对OA来说尤其如此。2.2.1病人教育提高他们对OA的认识和诊治预防知识，如美国有一些区域性组织举办定期的关节病自助学习班，随后由训练有素的社会工作人员每月与病人进行电话接触，使医患之间保持长期的联系，给病人以关怀和心理支持。2.2.2辅助器械对于下肢OA，需使用步行辅助器械，简便的如手杖，能减轻患膝的负荷，其它如步行架、矫形器等。2.2.3物理治疗这在治疗OA中占有重要地位，慢性期理疗可改善关节功能，急性期则有利于止痛和消肿。通常多用深部透热疗法，如短波、微波、超短波、超声波等。使用脉冲电刺激，对止痛和改善功能亦有明显效果〔10〕。此外，利用矿泉疗法对OA也能起到良好疗效〔11，12〕。2.2.4体育锻炼慢性OA进行适度体育锻炼可改善功能的能量，强调受累关节休息的观念，现已为医疗体育所替代〔6〕，不过，体育锻炼须根据病人具体情况，选择不同治疗目标，在病变关节的活动范围以内，由病人自动锻炼，循序渐进。可分为：(1)增加关节活动度锻炼，(2)增强关节周围肌力锻炼，(3)增加耐力锻炼，如行走、自行车或游泳等，可增加病人的氧容量、改善心肺功能和糖、脂肪代谢，以增强耐力和体能。症状重的OA患者，开始时只能进行肌力收缩而不活动关节，且最好能在水中锻炼，因水中人体重量只达到陆地体重的1/8〔6〕。2.2.5减肥肥胖是OA的危险因素，减肥对负重关节OA有重要意义，尤其对老年妇女而言。Felson报道体重在10年内虽只减轻5kg，也能减少膝OA的危险因素达50%〔13〕。须鼓励肥胖病人进行耐力锻炼，持之以恒，既改善心血管的适应性，又促使体重减轻。2.3附加治疗对药物和非药物治疗效果不佳的膝OA，可作为附加治疗的对象。2.3.1膝关节腔穿刺生理盐水潮式冲洗，使关节囊膨胀，然后吸出液体，此法与关节镜灌洗相同，对减轻或缓解OA症状有效。2.3.2关节镜下灌洗关节腔，或兼作清理术，适用于OA合并关节内紊乱，清理术包括增生滑膜刨削、取除剥离的关节软骨、修平关节面、切除骨赘、摘出关节内游离体、软骨缺损部钻孔、破裂半月板修切等〔14〕。国外自九十年代开始使用钬激光，我国王立德等已应用钬激光治疗膝OA133例，认为这是镜下清理术的最佳工具〔15〕。2.3.3透明质酸关节内注射保护关节软骨或刺激软骨修复，即软骨保护剂的研究，乃近一、二十年之事，如透明质酸、四环素及衍化物等。其注射目的在于重建滑膜液的粘度，叫做粘度补充(viscosupplementation)，其次，透明质酸还通过蛋白多糖的聚集，对构成软骨基质方面发挥重要作用。医用透明质酸系由鸡冠提取纯化，近期的应用报道不少，对减轻疼痛疗效好亦较安全〔16、17〕。2.3.4放射性滑膜切除术(radiationsynovectomy)关节腔内注入放射性胶体，如198Au，90Y，32P等，通过滑膜吸收而产生电离辐射作用，破坏增生的滑膜细胞。此法对原发性OA的效果尚有争论。近期Hilliquin等〔18〕报道76膝，以90Y注入关节，6个月随访结果优良率为32%，认为适用于膝OA伴复发性积液的病例。2.4手术治疗对一部分后期OA病例，需施行手术，才能解除疼痛和恢复关节功能。适应证为：(1)严重关节疼痛经各种治疗无效者，(2)关节功能严重障碍影响日常生活者。常用手术为：2.4.1截骨术多用于髋、膝OA的矫形，通过截骨纠正关节力线和受力分布，达到缓解疼痛增进功能的目的。(1)胫骨高位截骨术，适用于胫股关节内侧室OA伴膝内翻畸形，张光铂〔19〕等报道67例87膝，术后1～5年组优良率为87%，术后5年以上组优良率72%，认为此术对60岁以下病人，是一种可延缓或免除关节置换术的措施。(2)股骨粗隆间截骨术，欧洲各骨科中心长期随访结果提示优良率为70%〔20〕，适用于关节力线缺陷所致髋OA中、青年病人。(3)手、足OA，如拇指腕掌关节OA，有时施大多角骨切除〔21〕。足部OA，作跖、趾骨部分截骨矫正畸形、改善足功能。2.4.2关节融合术将病变关节融合于功能位，可获得稳定、无痛、能负重的关节，对年轻体力劳动的髋、膝OA，关节融合的远期效果要比人工关节置换术可靠。腕关节或指间关节融合术，其整体功能也不比人工关节置换术差。2.4.3人工关节置换术〔3〕是OA手术治疗的一个重要部分，目前髋、膝、肩、肘、手、足等关节均可进行置换。(1)人工全髋关节置换术，是临床应用最广的手术之一，适用于65岁以上的髋OA，疗效较确切，术后随访优良率在90%以上。(2)人工全膝关节置换术，疗效与全髋置换相似，我国全膝关节置换术起步较晚，八十年代开始仿制TCP(totalcondylarprothesis)假体，临床应用的近期疗效满意。(3)膝关节单髁置换术，适用于一侧胫股关节室OA，此术国外已广泛应用，因为只切除病变关节面，植入假体少，手术创伤小，不过技术要求较高，需要精确定位，远期随访表明，10年优良率在90%以上。(4)肩、肘、腕关节为非负重关节，必要时也可施关节置换术。踝关节置换，临床应用中假体松动发展快，故施行不多。掌指及跖趾关节置换，仍多应用硅酮假体，不过并发症较多，因小关节周围缺乏强有力的软组织赖以维持关节的稳定，虽然人工关节置换术应用很广，但必须严格掌握适应证，不可过宽。人工关节置换后的翻修率明显上升，须加提防。2.4.4自体软骨细胞植入术〔6〕已引起广泛兴趣，其法为先用关节镜作软骨细胞取样，然后行组织培养数周，以扩展细胞数量，把培养出来的软骨细胞注入关节软骨缺损部，并以骨膜瓣覆盖缝紧。已有动物实验报道采用较简化的取样方法，为抽吸骨髓细胞，经过组织培养生成间质的干细胞，此乃软骨细胞前体，把这些细胞埋入到生物基质凝胶，然后植入软骨缺损部，以达到修复软骨的目的。3治疗步骤目前美国有一批临床学家〔22〕提出“以证据为基础的医学