股骨头坏死治疗现状

　　股骨头缺血性坏死是临床常见疾病之一，近年来发病率呈上升趋势。股骨头缺血性坏死是由于不同病因破坏了股骨头的血液供应，最终导致股骨头塌陷，髋关节严重病残的二种关节疾病。

　　该病的治疗，目前还比较困难。记者特地请教了有关专家，请专家就股骨头缺血性坏死的相关问题向读者作一介绍。

　　记者：刘教授，请问股骨头缺血性坏死的常见病因有哪些

　　专家：股骨头缺血性坏死的确切病因不详，可能与下列因素有关：最常见的是创伤，其次为激素、酒精、脂肪代谢紊乱与结缔组织疾病等，其他较少见的有慢性肝病、减压病、镰状细胞贫血、各种血红蛋白病及凝血疾患、胰腺炎、痛风、烧伤、放射病、动脉硬化和其他血管堵塞性疾患、髋关节整复等。

　　记者：是不是上述病因导致股骨头缺血性坏死的病理变化都相类似

　　专家：是的。上述各种病因都是破坏了股骨头的血液循环，造成了股骨头缺血、坏死，所以病理改变也相类似。

　　股骨头坏死的早期病理改变不明显。红骨髓的改变是缺血的最早且最敏感的指征，损伤后4天细胞死亡，细胞核消失，呈嗜酸性。在血液循环被破坏2周后，可出现骨小梁坏死。

　　而在发展期，可观察到髋关节滑膜肥厚、水肿、充血，关节内常有不等量关节液。股骨头软骨常较完整，但随着病变程度的加重，可出现软骨表面有压痕，关节软骨下沉，触之有乒乓球样浮动感，甚至有软骨破裂、撕脱，使骨质外露，表明股骨头已塌陷;更严重者，股骨头变形。沿冠状面将股骨头切开，观察其断面，可见到股骨头坏死部分分界清楚，各层呈不同颜色，软骨呈白色，其深面常附有一层骨质。这层骨质的深面常有一裂隙。再深面为折色坚实的骨质，周围有一层粉红色的组织将其包绕，股骨颈骨质呈黄色。

　　记者：股骨头缺血性坏死的临床表现有哪些，能不能早期发现

　　专家：股骨头缺血性坏死早期可以没有临床症状，仅在拍摄X线片时可被发现，而最先出现的症状为髋关节或膝关节疼痛。在髋部又以骨收肌痛出现较早。疼痛可呈持续性或间歇性，如果双侧股骨头缺血性坏死可呈交替性疼痛。疼痛性质在早期多不严重，但逐渐加剧，也可在受到轻微外伤后骤然疼痛。经过保守治疗，症状可以暂时缓解，但过一段时间疼痛会再度发作。早期髋关节活动可无明显受限，随疾病发展，髋关节活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显，出现跛行、行走困难，甚至扶拐行走。

　　由于原发疾患距临床出现症状的时间相隔较长，故患者在出现髋关节或膝关节疼痛时，应予以重视，及时到医院就诊。

　　记者：股骨头缺血性坏死需要哪些辅助检查来协助诊断

　　专家：一般来说，对于股骨头缺血性坏死的诊断仍以普通的X线片作为主要的手段，有时甚至不需要其他的影像学手段即可做出明确的诊断。X线的早期征象有：髋关节间隙轻度增宽，股骨头轻度外移，关节囊软组织轻度肿大。

　　计算机断层扫描(CT)在股骨头缺血性坏死诊断方面的应用可达到两个目的，即早期发现微小的病灶和鉴别是否有骨塌陷存在及其延伸的范围，从而为手术或治疗方案的选择提供信息。

　　近年来，应用磁共振(MRI)诊断早期的股骨头缺血性坏死已经受到了人们的重视。实践证明，MRI是一种有效的非创伤性的早期诊断方法。MRI最早可以出现有确定性意义的骨坏死的信号是在脂肪细胞死亡之后(12～48小时)。信号强度的改变是骨坏死的早期并且敏感的征象，在一些病例中，当核素扫描结果尚未发现异常时，磁共振已出现阳性结果。

　　对于X线片表现正常或仅有轻度骨质疏松，临床无症状或有轻度疼痛、髋关节活动受限者，骨血液动力学检查可以帮助确诊有无早期股骨头缺血性坏死，其准确率达99%。

　　动脉造影也是早期诊断股骨头缺血性坏死的方法之一。股骨上端的动脉走行位置及分布均较规则，行径较直，可有曲度自然的弧形弯曲，连续性好。动脉造影中所发现的动脉异常改变，可为早期诊断股骨头缺血性坏死提供依据。

　　放射性核素扫描是一种安全、简便、灵敏度高、无痛苦、无创伤的检查方法，病人易于接受，对股骨头缺血性坏死的早期诊断具有很大价值。特别是对X线检查尚无异常所见，而临床又高度怀疑有骨坏死可能者作用更大。与X线摄片相比，常可提前3～6个月预报股骨头缺血性坏死，其准确率可达91%～95%。

　　记者：股骨头缺血性坏死该怎么治疗?是不是都需要手术治疗呢?

　　专家：股骨头缺血性坏死的治疗方法很多，但是目前面临的困难是对该病如何正确分期和选择合适的治疗措施。首先应明确诊断、分期、病因等因素，同时也要考虑病人的年龄、身体状况、单髋

　　(1)非手术治疗。适用于青少年患者，因其有较好的潜在的自身修复能力，随着青少年的生长发育，股骨头常可得到改建，获得满意结果。对成年人ⅠⅡ期病变人，范围较小者也可采用非手术疗法。一般病变越小，越易修复。

　　对于单侧病变，患侧应严格避免持重，患者可扶拐、带坐骨支架、用助行器行走;如双髋同时受累，应卧床或坐轮椅;如髋部疼痛严重，可卧床同时行下肢牵引，常可缓解症状。治疗中应定期拍摄X线片检查，至病变完全愈合后才能持重。

　　(2)手术治疗。目前，临床上常用的手术治疗有如下几种：

　　①股骨头钻孔及植骨术。股骨头缺血性坏死的早期，股骨头的外形完整，且无“半月征”时可做股骨头钻孔及植骨术，如果手术适应证选择合适，可以帮助股骨头重建血运。

　　②多条血管束及骨松质植入术。通过这一手术措施可达到3个目的：重建或增加股骨头血供;降低骨内压;改善静脉回流，从而实现其疗效。

　　③经粗隆旋转截骨术。这一手术对于股骨头缺血性坏死可以起到减轻疼痛、增加关节间隙、防止进一步塌陷及脱位等作用，但其只适用于不太严重的病例。

　　④髋关节融合术。选用髋关节融合术治疗股骨头缺血性坏死应非常慎重。对于双侧髋关节病变者，至少要保留一侧髋关节的活动。如融合手术成功，则可解除髋关节疼痛，髋关节较稳定，适于长时间站立或经常走动的工作。

　　⑤人工关节置换术。一是人工股骨头置换术。适用于病期较短股骨头已有塌陷，但髋臼尚未发生继发性骨关节炎者。术后效果满意者多，但真正届“优”者少。二是全髋关节置换术。多数Ⅲ、Ⅳ期患者由于髋关节疼痛严重，活动明显受限，股骨头严重塌陷、脱位，继发髋关节骨关节炎，不适宜做截骨术者，可采用全髋关节置换术。由于全髋关节置换后髋关节疼痛立即消失，髋关节可获得90左右屈曲30°左右外展，因而近期疗效满意。同时也适于治疗双髋关节均有病变者。然而，全髋关节置换术后有许多重要合并症，长期疗效尚待进一步观察。三是髋关节表面置换术。

　　近年来，股骨头缺血性坏死治疗新技术为髋关节表面置换术，这为中青年患者带来福音。由于全髋关节置换术后有许多长期并发症，对于年轻患者，作为一种保护性过渡治疗，国外有一些知名专家开展了髋关节表符合髋关节生理状态等优点。