顽固性高血压的治疗

    最近世界卫生组织（WHO）／国际高血压联盟（ISH）（1999）公布的高血压治疗指南中中医诊疗网建议将高血压定义为：在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压≥18.6kPa（140mmHg，1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥12.0kPa（90mmHg）；既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未达上述水平，亦应诊断为高血压。将收缩压≥18.6kPa（14OmmHg）和舒张压＜12.0kPa（90mmHg）者单独列为单纯性收缩期高血压。顽固性高血压指治疗计划包括生活方式措施和足够剂量的药物联合应用后，不能使典型原发性高血压病人的血压降至18.6/12.0kPa（140mmHg/90mmHg）以下，或者单纯收缩期高血压者收缩压不能降至18.6kPa（140mmHg)以下。国外有报道大约10％的高血压为顽固性高血压。
　　诊断顽固性高血压前必须首先排除假性顽固性高血压，如：白大衣性高血压及白大衣效应。研究表明高血压中约l/4为白大衣性高血压或仅为白大衣效应。所谓白大衣性高血压即是在诊所虽测血压升高，而24小时动态血压正常。将病人在诊所短暂的血压升高称为白大衣效应或白大衣现象。白大衣效应是产生白大衣性高血压的基础。相当一部分顽固性高血压仅是白大衣效应的结果。另外粗壮上臂而未用适合的袖带也会造成假性顽固性高血压。明确顽固性高血压的诊断，可以避免不必要的治疗及经济损失。
　　在高血压病人所有可能的治疗措施（至少经过3～4种作用性质不同的抗高血压药物的联合应用）都已实行过，治疗效果仍不佳时，考虑以下常见原因：（1）未发现的继发性高血压（肾性和内分泌性）。（2）不能坚持治疗。（3）继续使用升高血压的药物（非固醇类抗炎药物、口服避孕药、甘草、可卡因、安非他明红细胞生长素、环孢霉素、类固醇药物等）。（4）未改变生活方式如：大量饮酒，未控制体重。（5）由于利尿剂不够，进行性肾功能减退，高钠摄入等造成容量负荷过重。（6）存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗等。
　　在治疗顽固性高血压前，我们中医诊疗网建议使用自测血压及动态血压监测。自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充，自测血压是受试者在家中或其它环境里给自己测量血压，可以提供日常生活状态下有价值的血压信息，既能正确评价降压效应，改变治疗依从性，又增强诊疗的主动参与性。自测方法一般推荐使用符合国际标准的上臂式全自动或半自动电子血压计，不推荐使用手腕或指套式电子血压计。动态血压监测提供24小时昼夜各时间段血压的平均值和离散度，能较敏感、客观地反映实际的血压水平、血压变异性、血压昼夜变化规律，可用于诊断顽固性高血压，研究其心血管调节机制、血压波动及抗高血压药降压时程及稳定性。研究表明在某些顽固性高血压中存在昼夜节律消失，动态血压监测与心、脑、肾器官损害有较好相关性。目前认为评估血压升高程度与波动状况要比单纯诊断高血压更重要。

　　顽固性高血压的治疗包括：

1　非药物治疗

　　（l）减轻体重，中医诊疗网建议体重指数控制在24kg/m2以下。（2）合理膳食。减少钠盐，每人每日食盐量不超过6g；减少膳食脂肪将脂肪控制在热量的25％以下；补充适量优质蛋白，蛋白质占总热量的15％左右；注意补充钾和钙；多吃蔬莱水果；限制饮酒，男性饮酒每日酒精量＜20～30g，女性＜10～15g；（3）增加体育活动。（4）减轻精神压力，保持心理平衡，减少应激。

2　药物治疗

　　不论选择何种药物，降压药物应用原则为：（1）开始治疗应用小剂量。（2）使用适宜药物联合以达到最大降压效果，同时减少副反应。（3）如果第１种药物降压不明显或有副反应时应改用第２种药物，而不是增加药物剂量或联合应用第２种药物。（4）应用长作用的药物，每日１剂，提供24小时持续效果。（5）个体化原则。