难治性高血压的监测与针对性治疗

　　1．2 难治性高血压的原因：尽管对难治性高血压的定义尚不一致，但是归咎于对药物相关的原因是相同的[8]。

　　假难治性：包括诊所高血压和假高血压。袖带压力与动脉内压相比高的不适当，这是由于广泛的动脉粥样硬化和/或动脉中层过渡增生所致，这种情况称为假高血压（pseudohypertension）。下列情况应当怀疑假高血压：①显著的高血压而无靶器官损害，②抗高血压治疗在没有血压过低时产生低血压样的症状（头晕、疲倦），③X线显示肱动脉钙化征，④上肢动脉血压比下肢动脉血压更高，⑤严重的和单纯收缩期高血压。

　　药物有关的因素：某些抗高血压药物，特别是交感神经拮抗剂和血管扩张剂，引起水钠潴留而导致高血压的难治性。在某些病人，由于药物的副作用致使病人对该药不能耐受，影响血压的控制。

　　药物相互作用：非甾体类抗炎药引起钠潴留、增加对加压激素的血管收缩反应，可以干扰血压的控制。口服避孕药者比不服药者患高血压增加2～3倍，尤其是肥胖和吸烟的老年人。

　　高血压相关情况：过量酒精摄入是可逆性高血压最普通的原因，每天饮酒精量应限制在30ml以内。吸烟引起短暂血压升高，高血压吸烟患者对β-阻滞剂的降压作用减弱。肥胖和高脂血症减弱抗高血压药物的作用，可能是促进难治性高血压的因素，肥胖和高脂血症患者常表现为更高程度的胰岛素抵抗，胰岛素诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力。

　　继发性高血压：继发性高血压可以解释难治性高血压的显著特征。肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最为常见的继发性原因。老年性高血压患者发生甲状腺机能减退症增多。嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生患者对高血压药物治疗反应很差。

　　2难治性高血压的评价和处理

　　正确测量血压是评价高血压的基本要求。应用刻度血压计和适当宽度袖带在安静环境下测量血压，一般在休息5-15分钟后测血压，饮咖啡和吸烟者应休息至少30分钟后测血压。在某一难治性高血压病人，一种或多种原因可能起主要作用。一个系统化处理方法是对每一病人能够提供有意义的评价，对绝大多数病人提供识别难治性高血压的原因和指导治疗，难治性高血压评价和处理的程序是有帮助的 [8]，见附图。在详细的病史和体格检查过程中，难治性高血压的常见原因应当被怀疑，然后通过实验室检查对难治的原因进行评价。

　　附图：难治性高血压评价和处理的程序

　　2．1 建立高血压的监测体系：①血压监测，除了进行诊所血压测量和动态血压监测外，鼓励高血压病人自测血压，有助于了解病人血压变化规律和诊所高血压。②高血压相关血管活性物质监测，如血浆儿茶酚胺、肾素活性、血管紧张素II、醛固酮、抗α1-肾上腺素受体抗体和抗AT1-受体抗体等。③血流动力学和血管重构的监测，用多普勒超声测量心输出量、外周血管阻力、外周血管中层截面积、中层/管腔比值、血管壁斑块，以及眼底血管检查。④分析影响高血压治疗的因素，影响降压药物选择的主要因素：具体病人的心脑血管危险因素状况，是否有靶器官损害或临床相关病症，是否有限制某类降压药使用的临床情况，是否与其它必须使用的药物有相互作用，临床试验获得的证据强度，降压药物供应情况和价格及患者支付能力。

　　高血压发病机制十分复杂，中枢神经系统功能紊乱导致交感神经递质释放，肾素-血管紧张素系统异常激活，均可以引起血管强烈收缩升高血压和血管重构。最近我们发现，39例难治性高血压病人血液中抗AT1-受体抗体阳性率为46.2%，血管紧张素Ⅱ增高占46.2%，抗AT1-受体抗体阳性或血管紧张素Ⅱ增高两者总检出率为82.1%；在普通高血压病人中抗AT1-受体抗体检出频率仅为10.5%，说明抗体产生可能继发于血管损害，血管紧张素Ⅱ和抗AT1-受体抗体均参与高血压的发病过程[9]。临床观察发现59例难治性高血压分别加用氯沙坦50mg（AIIA组）和依拉普利10mg（ACEI组）治疗，其中32例随访6月， AIIA组（n=18）平均血压下降值在12.8±4.3mmHg，ACEI组（n=14）平均血压下降值为7.2±3.5mmHg（P<0.05）；以末次血压测定平均动脉压控制在106.7mmHg为标准，血压控制率在AIIA组83.3%，ACEI组为28.5% [10]。上述资料显示，高血压的发生发展与神经内分泌异常-自身免疫应答有关。