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四、免疫功能障碍(Immmune dysfunction)
枯否细胞有很强的吞噬能力,能吞噬血中的异物、细菌、内毒素及其它颗粒物质。这种吞噬能力在纤维粘连蛋白协助下会变得更加强大。门静脉中的细菌约有99%在经过肝窦时被吞噬。因此,枯否细胞是肝脏抵御细菌、病毒感染的重要屏障。
(一)细菌感染与菌血症
枯否细胞能产生超氧阴离子以杀灭细菌,产生干扰素以抗病毒,还能合成补体成分和其它细胞毒性物质。补体系统和循环中的吞噬细胞是防御感染的关键。在严重肝功能障碍时,由于补体不足以及血浆纤维连接蛋白减少、枯否细胞的吞噬功能受损,故感染的几率增加。感染所致的死亡率可达20~30%。肝病并发感染常见于菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染等。
(二)肠源性内毒素血症
肠道革兰阴性细菌释放内毒素,在正常情况下小量间歇地进入门静脉,或漏人畅淋巴并转漏至腹腔,在进入肝脏后迅速被枯否细胞吞噬而被清除,故不能进人体循环。在严重肝病情况下往往出现肠源性内毒素血症(intestinal endotoxemia)。其原因与下列因素有关:①通过肝窦的血流量减少。严重肝病时,肝小叶正常结构遭到破坏,肝窦走行和排列失去常态,又由于门脉高压形成,出现肝内、外短路。由于部分血液未接触枯否细胞,内毒素便可通过肝进人体循环;②枯否细胞功能抑制:如伴有淤积性黄疽的肝病患者,肝内淤积的胆汁酸和结合胆红素可抑制枯否细胞功能,使内毒素血症得以发生;③内毒素从结肠漏出过多:结肠壁发生水肿时漏入腹腔的内毒素增多;④内毒素吸收过多。严重肝病时肠粘膜屏障可能受损,有利于内毒素吸收入血。
五、生物转化功能障碍(Reduced biotransformation)
对于体内物质代谢中产生的各种生物活性物质、代谢终未产物,特别是来自肠道的毒性分解产物(如氨、胺类等),以及由外界进入体内的各种异物(药物、毒物等),机体或将它们直接排出体外,或先经生物转化作用(氧化、还原、水解、结合等反应)将其转变成水溶性物质再排出。因此,当肝功能衰竭时,毒物、药物及各种生物活性物质的生物转化效率降低。
(一)药物代谢障碍
多数药物(或毒物)的第一期反应在肝细胞的滑面内质网上由一组药酶(或称混合功能氧化酶)所催化,进行各种类型的氧化作用。严重肝病时,肝代谢药物的能力下降,改变药物在体内的代谢过程,延长多种药物的生物半衰期,导致药物蓄积,因而增强某些药物,尤其是镇静药、催眠药等的毒性作用,而易发生药物中毒。此外,严重肝脏疾患还可通过改变血液灌注而影响药物或毒物的代谢。肝硬化时,肝血流量明显减少,同时又由于侧支循环形成,门脉血中的药物或毒物绕过肝脏进入体循环。血液中只有未与血浆蛋白结合的游离型药物可被组织利用,但肝病时蛋白质合成障碍,导致血清白蛋白减少,药物同血清白蛋白结合率降低,从而使药物在体内的分布、代谢与排泄也发生改变。
(二)毒物解毒障碍
发生肝病时,从肠道吸收的蛋白质代谢终未产物(如氨、胺类等毒性物质)不能通过肝脏进行生物氧化作用,因而在体内蓄积引起中枢神经系统发生严重功能障碍,以至发生肝性脑病。
(三)激素灭活减弱
肝是许多激素作用的靶器官,也是激素降解、排泄、转化和贮存的主要场所。激素降解涉及许多特异酶,其中许多酶主要由肝制造。因此,肝功能衰竭时可见胰岛素、醛固酮与抗利尿激素等灭活减弱。