直肠手术

［3］Ortega AE，Beart RW，Steele GD，et al.Laparoscopic bowel surgery registry preliminarv results［J］Dis Colon Rectum，1995，38（7）：681-685.

　　［2］Hartley JE,Mehigan BJ，MacDonald AW，et al.Patterns of recurrence and survival after laparoscopic and conventional resections for colorectal carcinoma［J］.Ann Surg,2000，232（2）：181-186.
　　［1］丁卫星，甄作均，邓建中，等.腹腔镜直肠全系膜切除术［J］.中华胃肠外科杂志，2002，5（2）：95-98.
　　参考文献：
　　3.4并发症的预防（1）出血：腹腔镜手术应尽量避免出血，因此要求术中解剖清楚、细致，用力要稳健，切忌暴力，显露术野时能以“拨、挑”完成最好，如需抓提时应避免使用粗齿抓钳，减少反复滑脱而磨破浆膜和系膜。超声刀的问世给腹腔镜结直肠手术带来了许多方便，其切割止血效果有赖于使用得当，如待切组织张力大小，刀头钳夹组织的力量，自身切、凝水平的调节等。切忌以超声刀粗暴钝性剥离。本组平均出血120ml，Dixon术式平均约60ml，且以早期几例出血较多。所有患者都留置引流管，无术后出血的发生；（2）吻合口漏：吻合口的血供和张力是影响吻合口愈合的主要因素。低位直肠癌，在腔镜下游离直肠下段时应真正在盆腔筋膜两层之间操作，离断直肠时，肛管不要作过多的游离，以免影响肛管的血供。切除肠管时应使吻合口无张力，我们的经验是在腹腔内就找出合适的肠管切断点并作记号。圆形吻合器的钉锥应尽量自直肠闭合线的中点穿出以减少因切割线的交叉或闭合不满意时吻合口瘘的出现。本组2例Dixon术式在离断直肠时远端肠管断端闭合不全，这可能是切割吻合器使用次数过多有关，以微乔线缝闭满意后，方予吻合，未出现吻合口瘘并发症；（3）切口及穿刺点肿瘤的种植：为预防种植转移的发生，术中应严格执行无瘤操作原则，避免直接钳夹肿瘤，尤其是已侵犯浆膜层的肿瘤，开腹手术前应先从Trocar排尽气体，避免腹腔内可能含有肿瘤碎片的气体流经切口。切口应视肿瘤大小和肠管条件而定，不宜过小，取出肠段时应以无菌塑料套保护切口。手术结束后应先排尽气体后拨除Trocar。
　　3.3术中肿瘤的定位肿瘤较小且未侵及浆膜层的直肠上段或乙状结肠肿瘤，术中肠镜定位可避免切除范围不够，纤维肠镜插至肿瘤下缘，以镜头顶起肠管壁，借助光源在腹腔内可清晰辨认肿瘤下缘的位置，肠镜定位后应将肠道内气体吸尽以免影响视野。肿瘤位置较低，可以手指定位，多能起到同样的作用。如术前肠镜不能通过肿瘤的患者，术中要常规行肿瘤近段肠管的肠镜检查，避免多病灶肿瘤的漏诊，本组病例都常规使用术中肠镜或手指定位。
　　3.2术野的显露良好的术野显露是手术成功的保证，熟练的腹腔镜外科技术和默契的配合是术野暴露的关键。超声刀的使用减少了术中烟雾和出血，可使术野更加清晰，手术至盆腔时由于术野较小，应充分利用30°镜的特点从各个角度调整视野至最佳状态，减少与操作钳的相互干扰，并随时显示宏观视野，掌握手术分离层面。各操作钳尽量避免交叉，以免相互干扰。如遇结肠冗长、肥胖等难以显露，可在左中腹加置Trocar，在直肠作一定程度游离后常套带结扎并提起肠管，帮助暴露术野。
　　3.1腹腔镜结直肠癌根治术的适应证Dukes A、Ｂ期是腹腔镜手术较好的适应证。部分Dukes C期病例仍能在腹腔镜下完成，原发病灶条件较好的Ｄ期病例可考虑行姑息性切除。肿瘤直径一般应小于8cm，肿瘤太大，将影响术野暴露，若强行暴露，常因挤压导致转移和种植，本组１例Dukes C期直肠上段癌，直径10cm，术后3个月引起腹、盆腔内广泛转移，疑与挤压有关。低位肿瘤易侵及膀胱、阴道及盆腔侧壁，肿瘤直径应小于5cm，本组1例距肛缘10cm处前壁肿瘤直径6cm侵及膀胱后壁而中转开腹，另１例距肛缘5cm处肿瘤直径3cm，已侵犯阴道后壁，行Miles手术并切除部分阴道后壁。