小肠瘘

胃肠道手术或腹部外伤后从切口或创口持续流出肠内容物就提示有肠瘘存在如手术或伤后出现腹膜炎症状和体征时亦首先应当考虑到有肠瘘的可能而应予以确诊并处理。有时经验不足的外科医师面对一名发热38℃、脉率100次／分腹胀、腹部压痛的术后病人往往由於其无主诉腹痛、发热不太高又无腹肌强直而迟疑不决、贻误诊断时机而肇致死亡。实际上腹部手术后病人对腹腔感染的反应与正常人有所不同发热、腹痛、腹肌收缩等反应均明显减弱这一点应予注意。遇到这类病例，应作B超和腹部摄片检查观察有无腹腔或膈下脓肿或膈下游离气体，有阳性发现应予引流；即使无阳性结果仍不能除外，可作腹腔穿刺以证实临床诊断必要时可重复上述检查。
　　（3）胃肠道钡餐造影：亦可显示肠瘘的部位但由於钡剂较水溶性造影剂为稠，较难完整显示整个瘘管和脓肿。但可观察有无瘘远侧肠道梗阻另一方面小肠内瘘无法作上述瘘管造影等检查，胃肠钡餐检查就成为主要的诊断检查措施。如怀疑结肠瘘时也可作钡剂灌肠检查如为胆系肠道间内瘘，腹部平片就可见到胆道内气体显影，在钡餐时则可见到钡剂通过胃肠道瘘口向上进入胆囊或胆管而证实诊断。
　　当外瘘形成后诊断已不困难。但为证实诊断和进一步了解其病理，可作下述检查：
　　（1）口服染料试验：乃最简便实用的方法给病人口服染料如美蓝、骨炭末、刚果红或靛胭脂等观察有无染料从瘘口排出，并根据排出的时间推测瘘的部位高低，排出染料数量的多少也可作为推测瘘口大小的一个因素。
　　小肠瘘的临床表现因不同部位不同病因而异，而且肠瘘形成的不同时期亦有不同的表现。现以最常见的腹部手术后小肠瘘为例作介绍。
　　（2）瘘管造影：是更可靠更直接的检查方法从瘘口插入一根细塑料导管，瘘口用金属物作标志。从导管注入造影剂如泛影葡胺12.5％碘化钠或碘油等，同时在荧光屏上观察造影剂的走向。此时可调节导管插入深度造影剂注入数量和病者体位。挑选合适时间摄片，并在几分钟后可重复摄片据以了解瘘管长短，通向何段肠道，有无脓肿存在等。
　　典型例子为一位胃肠道手术后2～7天的病人术后来顺利恢复，体温持续在38℃以上，心跳每分钟超过100次诉全身不适、腹胀。胃肠道功能未恢复表现为恶心、呕吐、无排气排便或大便次数增多为水样稀便，量少，解便后依然腹胀不适体格检查时除腹胀外有腹部局限或弥漫性触痛，但一般无肌强直。上述为腹腔感染腹膜炎、腹腔脓肿、肠麻痹的表现如果未能及时诊断处理，在切口处出现红肿，旋即穿破排出多量脓性液体初为脓性，继为脓血性，1～2天后即为肠内容物根据瘘位置高低而漏出液量和性质不同：高位小肠瘘失液量多而质稀薄、含胆汁和胰液；低位瘘漏出液量较少而量稠。高位瘘或瘘远侧有梗阻时失液量多可造成重度脱水和电解质紊乱。多数肠瘘伴有一个或多个脓肿，成瘘后一般引流仍不通畅加上营养补入困难，病人很快消瘦、营养不良可伴发持久的脓毒症和败血症，多器官衰竭而死亡。如肠瘘引流通畅腹腔感染就可被控制，病人一般情况好转。又瘘口经久不愈尚可引起周围皮肤糜烂。