肛裂手术

3　肛裂手术讨论



　　关键词：肛肠病；肛裂；半闭合式内括约肌切断术；疗效观察
　　近年来，我们采用半闭合式内括约肌切断术治疗肛裂，取得满意疗效，对内括约肌切断范围有了进一步的认识。

　　2　治疗结果
　　1.2　手术方法　鞍麻成功后，患者取截石位，常规消毒，双食指交叉扩肛，可感觉到不松弛的环状肌即为内括约肌。以食指于肛缘外触及括约肌间沟，于7～8点位距肛缘0.8cm以外作切口长约1.5cm，以蚊式弯钳自切口分离即可进入切口下的括约肌间沟，以右食指引导，沿肌间隙向上分离并向内将内括约肌挑出切口外，内括约肌为银白色，将内括约肌作部分切断，钳夹切断之两断端止血2min，以双食指交叉感觉环状肌束张力，使肌环变窄张力减低为度，视病情轻重，一般切断内括约肌宽度为0.5～0.8cm，切口缝合1针。对肛管皮肤张力高者适度扩肛，如有前哨痔可同时切除。

　　1.1　临床资料　肛裂126例，男52例，女74例；年龄19～44岁；病程4个月至7年。并发肛乳头肥大及前哨痔21例。
　　本组126例，随访77例，随访时间3～18个月，77例全部治愈，2例曾有暂时性排气控制障碍，无肛门渗液污染内裤者。患者平均术后住院时间2天，创口愈合时间5天。77例手术效果均满意。





　　1　资料和方法

　　我们的肛裂手术大部分是在鞍麻下进行的，在鞍麻成功后，以双食指扩肛，此时可感觉到一不松弛的括约肌环，此环即为内括约肌环。在鞍麻下或在良好的局麻下，此环下降但并不松弛，仍保持一定的张力，这是因为在脊麻下或阻断阴部神经的情况下，外括约肌虽已麻痹，而内括约肌的自主神经供应未受影响[3]，我们在手术中部分离断此环并加以轻度扩肛，使肌环张力减低为度。部分离断内括约肌既能降低肛管内压，促进肛裂愈合，又可减少肛门失禁的发生率[4]。

　　在正常情况下，内括约肌除有机械性关闭作用外，尚参与随意性抑制作用。有便意时，外括约肌可随意性收缩，阻止内括约肌放松，后者通过神经反射抑制直肠收缩，使粪便潴留在直肠内，从而达到肛门自制的目的，此种过程称随意性抑制作用。内括约肌的全部切断将破坏上述反射活动，直肠就会持续收缩，而外括约肌易疲劳，导致肛门失禁。曾有一患者肛裂术后有便意时会突然出现排便急迫感，大便不能控制，可能与内括约肌切断过多，破坏了内括约肌的随意性抑制作用有关。因此对内括肌缺乏认识或不能很好地掌握内括约肌的切除范围，将不可避免地造成不完全性肛门失禁的发生，严重降低患者的术后生活质量。
　　肛裂的治疗方法很多，急性期肛裂绝大多数可经保守治疗治愈，包括软化验粪便，局部坐浴，外用软膏等。慢性肛裂多需经手术处理，不同的手术方式各有优缺点，都存在一定的并发症和复发率[1]。

为探讨肛裂手术的最佳术式，准确判断内括约肌离断范围的方法，对126例肛裂患者行半闭合式内括约肌切断术，随访77例3～18个月，治愈率100%。半闭合式内括约肌切断术手术简单有效，创口愈合时间短，且有利于内括约肌位置的准确判断，合理切断。
　　研究证实，肛裂基底部所暴露的括约肌为内括约肌，肛裂的形成与内括约肌痉挛有关。肛裂患者整个内括约肌都呈现持续的高张高压状态，并呈非对称性分布，在肛管远侧，前部压力较高[2]。所以内括约肌切断术便成为治疗肛裂的关键。在众多的内括约肌离断术式中，内括约肌离断的多少很难把握，造成一定的并发症，如不同程度的肛门失禁。如何掌握切开内括约肌的比例是手术成败的关键，在我们的体会中，半闭合式内括约肌切开术对内括约肌切开比例的控制上颇为有利。