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肛瘘的手术


注意阅读时间,健康用眼! 2013-02-27   中医诊疗网  www.zlnow.com
旷置术:旷置术建立在内口原发病灶的彻底清除,被旷置的瘘道,窦腔扩创充分获得良好引流的基础之上。旷置术可 应用 于部分主管旷置、主管截根支管旷置。在上述前提下,高位复杂性肛瘘就能治愈,遗留下来的残管,因已充分引流,又根据肛管直肠动力学因素,该处属于非高压区域,已无感染机会,残管与窦腔经过正确换药将逐渐实质化(机化、肉芽组织增生),无须担心会向坏的方向 发展 ,即保留瘘管反而会提高成功率。

  手术治疗常用术式切开术:高位复杂性肛瘘手术中哪些组织可以切、哪些组织不可以切,都是值得去考虑的。Hass认为外括约肌深部有联合纵肌纤维鞘,形成一个主体肌纤维 网络 。如果单独切开外括约肌深部,一般不会造成失禁,因为该网络不至于使外括约肌纤维完全分开回缩。耻骨直肠肌是肛直环的主要组成部分,以往认为耻骨直肠肌内无联合纵肌纤维鞘,因此切断耻骨直肠肌会导致肛门失禁,但近年来临床实践证实,单纯切断耻骨直肠肌并不一定导致肛门失禁,切断的前提是肛直环必须已机化的病理基础。在作高位肛瘘切开时,检查到肛瘘内口附近及肛门括约肌部分纤维硬化,肛直环周围组织慢性炎症粘连固定,方可行切开术,不会引起肛门失禁。其原理是高位肛瘘由于反复发作,长期炎症刺激,引起肛门内口附近括约肌产生炎性反应,而致局部纤维化,组织硬变机化,故此括约肌切断后,由于获得了与周围组织附着固定支点,不会引发排便失禁。有时术后有短暂溢气漏粪不全失禁,乃是由于疤痕缺损所致肛门闭锁不全所致,随着瘘道壁肉芽增生填充肛门不全失禁会得以改善和好转,或者术时采用带蒂肌襻填充也可避免此种现象发生。
  正确处理瘘管与括约肌和肛管直肠环的关系[1]:高位复杂性肛瘘因其管腔延展范围较大,牵涉的肌肉数量较多,有时难以处理。由于肛管外括约肌在肛门节制功能中起主要作用,在治疗高位肛瘘时,应尽量保护外括约肌,以防肛门失禁。挂线疗法是中医学治疗肛瘘的传统 方法 之一,其以线代刀,使括约肌在线或橡皮筋的捆扎勒割作用下慢慢分离,较为理想地解决了高位肛瘘手术中切断括约肌造成的肛门失禁问题。高位肛瘘术后肛门节制功能中,内外括约肌及直肠环的作用及如何保护、修复,值得进一步探讨。
  瘘管管腔及顶端充分引流:高位复杂性肛瘘瘘管管腔的探查,尤其是支管的探查较为困难,清除主支管道的盲腔是手术提高疗效的重要环节,部分高位肛瘘,由于位置较深,管腔变窄,其主管顶端盲腔隐蔽,术中未能发现,往往在愈合后期又有分泌物排出,所以手术时要特别注意对侧有否支管存在。手术中处理瘘管管腔及顶端的实质是如何获得合理外科创面,消除死腔,去除腐败组织,使引流更为通畅,以利愈合。
  肛瘘的手术治疗原则找到内口并彻底处理:肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口,多在肛窦内及其附近,后正中线的两侧多见,但也可在直肠下部或肛管的任何部位。切除内口则去除肠内污物进入瘘管的必经孔道,杜绝肠内感染源继续污染的机会,在高位复杂性肛瘘的治疗中,内口的清除与否和治疗成败的关系是极为密切的,如内口不切除,肛瘘不易治愈,愈后也易复发。

  浅谈高位复杂性肛瘘的手术治疗高位复杂性肛瘘,是指内口位置高,主、支管道纵横交错,弯曲通连,围绕肛门半周或全周;还可重叠几层,呈潜行蜂窝状管道。高位复杂性肛瘘是肛肠外科临床较难处理的疾病之一,因错综复杂,致使 治疗 存在许多 问题 ,复发率高,术后出现的并发症、后遗症亦较多。祖国医学对其治疗有较多记载,《外科大成·痔漏附余》中说:“有漏者插以药钉,通肠者挂以药线……凡用挂线孔多者,应先汾一孔,隔日再汾一孔,如线落口开者撒生肌散。” 目前 ,外科手术是高位复杂性肛瘘最主要的治愈性措施,临床上手术方式繁多,众说纷纭,本文力图拟出最基本肛瘘的手术原则和方式。

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