肛瘘切除

3.4缝合的要点：缝线松紧要适度是争取愈合的重要条件。过松易有死腔引流不畅易感染；过紧易组织缺血、坏死。操作要精细，止血要严密。缝合层次多少，取决于切口的深浅，以不留死腔为度，便于愈合。我们多采用全层贯穿基底部缝合，较深者可采用褥式缝合，过深者我们体会以铬制肠线缝合底部为好，因其刺激小，便于吸收。

　　2.3主、支瘘管及腔内坏死组织的清除；切底切除主、支瘘管和腔内坏死组织的清除干净是Ⅰ期缝合愈合的关键。但需注意，瘘管壁和周围纤维结缔组织有防止炎症扩散的作用，其下方的脂肪组织抗感染能力较差。所以手术中切勿切除过多的结缔硬化组织以防术后感染的发生。
　　2.2内口处的处理：如内口较低，周围炎症反应较轻，可考虑内口处一并缝合，松紧适度防止粪或肠内容物流入伤口；如内口较高，需挂线，则第一针位置很重要，既要封闭肛门直肠与缝闭管道，同时要保持挂线内外部引流通畅。可采用第一针稍外翻或支管完全缝闭，主管部分保留所谓半缝闭等方法处理。另外也要注意内口肛瘘、肛腺感染组织的清除。
　　2.1适应证和禁忌证：我们体会该手术适用于复杂性肛瘘无急性炎症及其它肠道疾病者。如肛瘘合并感染较重或引流脓液较多，脓腔较大时，可考虑Ⅱ期再行缝合。活动性直肠病变及急性肠道疾病应视为禁忌证。本组失败2例，1例为脓腔较大勉强缝合，另1例为合并溃疡性结肠炎，便频、稀便造成术后伤口感染。2例患者均经拆除缝线，充分引流、换药后治愈出院。
　　2、讨论复杂性肛瘘切除术后Ⅰ期缝合术最早由日本高野大肠肛门医院报道。我们结合国内外有关文献对其作了进一步的改进和完善，并实施于临床。与传统治疗方法比较，该手术避免了手术后创伤范围较大，愈合时间长，愈合瘢痕较大，并发症较多，肛门功能可能受到不同程度的影响等缺点，可有效保护肛门形态和功能的正常。在具体操作中，我们体会应注意以下几点。
　　1.3治疗结果：本组37例患者中治愈35例，治愈率94%。本组失败2例，1例为脓腔较大勉强缝合；另1例为合并溃疡性结肠炎，患者术后便频、稀便造成伤口感染。2例均经充分引流、换药后治愈出院。本组住院时间8～40d，平均17d。本组术后随访23例，随访时间6个月～2年无复发、无肛门失禁、肛门变形、狭窄、移位等并发症。
　　1.2手术步骤：骶麻或鞍麻下，取截石位。正确探得内口，切开皮肤，沿瘘管外侧切割，将瘘管自外口至内口完整切除，多瘘管者逐个切除，注意复杂肛瘘的主管和支瘘管，不要残留，清除感染肛腺，内口周围硬化及炎症波及组织，暴露肛管直肠环，探明剩余肛管及内口采用挂线方法处理，将创缘修剪整齐，使切口呈底小口大的“V”形，创面用甲硝唑和庆大霉素盐水冲洗干净，充分止血、用4号或7号丝线从近肛缘处垂直间断缝合伤口至外口处。近肛缘第一针缝合要紧且切口边边缘要适当外翻以引流创面，防止“人工隐窝”，缝线要穿过基底部，防止死腔存在，伤口较深可用褥式缝合；伤口过深者可用铬制可吸收肠线缝合皮下层，皮肤对合要平整，缝合后用75%酒精纱布加压包扎。术后口服抗生素，便后冲洗、换药、7～8d拆线。
　　1、临床资料1.1一般资料：本组37例，男29例，女8例。年龄22～51岁，平均42岁。选择标准根据全国肛肠会议(1975)制定的统一标准：凡外口有两个以上或主管通过外括约肌深层及耻骨直肠肌以上者，均可定为复杂性肛瘘。本组37例患者的均符合此标准。

　　复杂性肛瘘切除术后Ⅰ期缝合传统的复杂性肛瘘治疗采取瘘管切除、高位挂线、切开引流、伤口开放等方法。其缺点是愈合时间长，并发症较多，肛门功能可能受到不同程度的影响。1998年以来，我们对37例复杂性肛瘘的病人采用了肛瘘切除和或挂线术后Ⅰ期缝合术，缩短了治疗时间，避免了过多的并发症，减轻了患者的术后痛苦，收到满意的效果。现报告如下。