肛瘘不手术能好吗

肛瘘不能自愈必须手术治疗手术治疗原则是将瘘管全部切开必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除使伤口自基底向上逐渐愈合根据瘘管深浅曲直可选用挂线疗法肛瘘切开或切除术少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮

　　（一）挂线疗法

　　这是一种瘘管缓慢切开法系利用橡皮筋或药线的机械作用（药线尚有药物腐蚀作用）使结扎处组织发生血运障碍逐渐压迫坯 煞费苦心；同时结扎线可作为瘘管引流物使瘘道内渗液排出防止急性感染发生在表面组织切割的过程中基底创面同时开始逐渐愈合此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断但不致因括约肌收缩过多而改变位置一般不会造成肛门失禁

　　本法适用于距离肛门3～5cm以内有内外口低位或高位单纯性直瘘或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法：

　　1方法

　　⑴侧卧位先在探针尾端缚一橡皮筋再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入在肛管齿线附近处找到内口；然后将食指伸入肛管摸查探针头将探针头弯曲从肛门口拉出注意在插入探针时不能用暴力以防造成假道

　　⑵将探针头从瘘管内口完全拉出使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管

　　⑶提起橡皮筋切开瘘管内外口之间的皮肤层拉紧像皮筋紧贴皮下组织用止血钳将其夹住；在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎然后松开止血钳切口敷以凡士林纱布术后每天用热1∶5000高锰酸钾溶液坐浴并更换敷料一般在术后10d左右肛瘘组织被橡皮筋切开2～3周后创口即能愈合

　　2本法优点是

　　⑴手术简单操作快出血少

　　⑵在橡皮筋未能脱落时皮肤切口一般不会发生“架桥”

　　⑶换药方便

　　3保持挂线成功的要点：

　　⑴要准确地找到内口一般在探针穿出内口时如不出血证明内口位置多正确

　　⑵伤口必须从基底部开始使肛管内伤口先行愈合防止表面皮肤过早粘连封口一般橡皮筋在7～10d可以脱落若10d后还不脱落说明结扎橡皮筋的丝线较松需要再紧一次

　　（二）肛瘘切开术

　　手术原则是将瘘管全部切开并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除使引流通畅切口逐渐愈合本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘操作方法如下

　　1正确探查内口　寻找内口的操作与挂线疗法相同探得内口后将探针拉出肛门外如瘘管弯曲或有分支探针不能探入内口则由外口注入1%美蓝色素溶液少许以确定内口部位再由外口以有槽探针探查将管道逐步切开探查直至探到内口为止如仔细探查仍不能找到内口可将疑有病变的肛窦作为内口处理

　　2切开瘘管并充分切除边缘组织　切开瘘管的全部表浅组织由外口到内口及相应的肛管括约肌纤维瘘管切开后应检查有无支管如发现也应切开瘘管全部切开后即将腐烂肉芽组织搔刮干净一般不需要将整个瘘管切除以免创面过大最后修剪伤口边缘使伤口呈底小口大的“V”字形便于伤口深部先行愈合

　　3肛管括约肌切断　术中应仔细摸清探针位置与肛管直肠环的关系如探针在肛管直肠环下方进入虽全部切开瘘管及大部外括约肌及相应内括约肌由于保存了耻骨直肠肌不致引起肛门失禁如探针在肛管直肠环上方进入直肠（如括约肌上肛瘘括约肌外肛瘘）则不可做瘘管切开术应做挂线疗法或挂线分期手术第一期将环下方的瘘管切开或切除环上方瘘管挂上粗丝浅并扎紧第二期手术俟大部分外部伤口愈合后肛管直肠环已有粘连固定再沿挂线处切开肛管直肠环

　　瘘管切开后其后壁肉芽组织可用刮匙刮去一般不必切除以减少出血和避免损伤后壁的括约肌切除瘘管组织应送病理检查

　　4伤口处理　术后伤口的处理往往关系到手术的成败关键在于保持伤口由基底部逐渐向表面愈合每日更换敷料一次最好在排便后进行伤口内填充敷料逐渐减少直到肛管内创口愈合为止每隔数日做直肠指检可以扩张肛管更可防止桥形粘连避免假愈合

　　（三）肛瘘切除术

　　与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织本法又适用于管道较纤维化的低位肛瘘

　　方法：先从瘘管外口注入1%美蓝继用探针从外口轻轻插入经内口穿出用组织钳夹住外口的皮肤切开瘘管外口周围的皮肤和皮下组织再沿探针方向用电刀或剪刀剪除皮肤皮下组织染有美蓝的管壁内口和瘘管周围的所有瘢痕组织使创口完全敞开仔细止血后创口内填以碘仿纱条或凡士林纱布

　　（四）肛瘘切除一期缝合

　　本法始于Tuttle(1903)但未能推广原因可能是理论上不太充足；手术结果不满意；许多肛肠外科专家反对至1949年Starr又再次提出此法并提出一些有效措施效果较满意才得以推广本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘如触到瘘管呈硬索状则效果更好手术要点：①术前肠道要准备手术前后应用抗生素手术后大便要控制5～6d②瘘管要全部切除留下新鲜创面保证无任何肉芽组织及疤痕组织遗留③皮肤及皮下脂肪不能切除过多便于伤口缝合因此高位弯型肛瘘不宜缝合因其分支较多常需切除过多的组织才能切净其分支④各层伤口要完全缝合对齐不留死腔⑤术中严格无菌操作防止污染如切破瘘管等综合国内文献报道的肛瘘切除缝合术1064例一期愈合率为73.4%～97.6%伤口愈合时间为20～22d一期愈合较低的多为复杂性高位肛瘘

　　（五）肛瘘切除后植皮

　　肛瘘切除后若创面过大表浅而又无特殊并发症者可考虑游离植皮手术前后要求同肛瘘切除一期缝合术手术要点：①创面应平坦止血要完全②游离植皮区皮肤缝合要完全并要加压固定包扎防止创面下存留气体或血液这是手术成功的重要措施之一③若创面渗血较多则需延迟植皮即先在创面敷以凡士林纱布2～3d后再做游离植皮Hughes（1953）报道40例有30例植皮完全成功其余大部成活Goligher(1975)报告22例均为低位肛瘘效果较差仅13例完全成活

　　（六）蹄铁型肛瘘的治疗

　　应采用瘘管切开加挂线疗法如后蹄铁型肛瘘先用有槽探针从两侧外口插入逐步切开瘘管直到两侧管道在接近后中线相遇时再用有槽探针仔细地探查内口内口多在肛管后中线附近的齿线处如瘘管在肛管直肠环下方通过可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部和浅部如内口过高瘘管通过肛管直肠环的上方须采用挂线疗法即切开外括约肌皮下部浅部及其下方的瘘管然后用橡皮筋由剩余的管道口插入经内口引出缚在肛管直肠环上这可避免因一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁然后剪除切口边缘的皮肤和皮下组织使创面敞开并刮除瘘管壁的肉芽组织创面填以碘仿或凡士林纱条

　　（七）滑动性粘膜瓣前移闭合内口

　　完整切除瘘管和内口后应用粘膜瓣移位修补直肠处缺损该瓣实际上包括部分厚度的直肠壁以增加其强度

　　本法优点：①保留了大部分括约肌适用直肠阴道瘘及高位经括约肌肛瘘；②瘢痕形成少；③避免了解剖畸形；④不需要做保护性肠造分流Aquilar等（1985）曾用此法治疗189例高位经括约肌肛瘘效果良好复发率仅2%但污染内裤及狭窄为8%轻度排气失禁为7%液便失禁为6%Wedell等（1987）报告30例29例有良好效果Jones等（1987）应用此法治疗因克隆病所致肛瘘成功率仅为57%而无克隆病者成功率较高但也有作者采用直接缝合内口的方法

　　手术后护理

　　肛瘘术后伤口敷料更换的好坏是手术成功与否的一个关键问题即使手术成功若忽视了伤口的敷料更换手术也常易失败因此经治医生必须亲自更换敷料或至少要定期检查伤口敷料更换注意事项：①坐浴及冲洗：术后每天应行坐浴尤其是便后坐浴不能忽视要保证伤口清洁加速愈合对大的伤口应进行伤口冲洗先用过氧化氢溶液然后用温生理盐水或抗生素溶液进行伤口冲洗冲洗时应保持一定压力以便使清洗液达到伤口的每一个角落②敷料：伤口内敷料可防止伤口表面粘连（皮肤架桥）因此创面应底小口大能自下而上地愈合若取出敷料时发现伤口内有脓液提示有残余脓腔应即时扩大引流否则伤口不会愈合③直肠指诊：可发现伤口内有无死腔及脓液存留此外也可发现有无肛门狭窄倾向如有则应定期扩肛治疗因此要定期行直肠指诊