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直肠多发性溃疡在愈合过程中,可形成广泛的肉芽肿和大量瘢痕而导致直肠狭窄。这类患者往往有慢性反复发作的结肠炎病史。
㈢慢性溃疡性直肠炎
患者以女性为主,有性病接触史,病变主要在生殖器和腹股沟淋巴结,为病毒性感染。排便困难常伴肛门刺激症状。粘液脓血便,可并发肛瘘。狭窄多位于齿线上方,质地硬而表面光滑,色苍白,肛门口呈开放状。弗莱试验、补体结合试验及病毒检查阳性。
㈡性病性淋巴肉芽肿
肿瘤所致狭窄者,一般病史短,进行性加重,并多有暗红色血便或脓血便史。早期直肠癌多无症状,偶有血便史,故难发现。形成狭窄者,均已病变至晚期。位置低者,指诊可触及肿块,不规则,凹凸不平,质硬,压痛,指套上染血。位置较高者,应作乙状结肠镜或纤维镜检,内镜下见到直肠肿块,肠粘膜较完整。活检可确诊。直肠癌低位吻合术或其他保肛术后的狭窄,必须作多处活检以排除局部复发的可能。
㈠直肠肿瘤
先天性畸形之狭窄见于新生儿,炎症引起的多有腹泻、粘液脓血便史,肌肉痉挛性狭窄多有排便性肛门剧烈疼痛和少量鲜血便史。其他如放疗、手术后或损伤性狭窄均有明确的病因,不难鉴别。需要鉴别的是病史与症状不太明显的狭窄,如肿瘤、性病性淋巴肉芽肿等。
五、鉴别诊断
重度:小指或小号hill-ferguson牵开器用力才能插入,甚至不能插入。 中度:食指中中号hill-ferguson牵开器用力才能插入; 轻度:食指或中号hill-ferguson牵开器尚可插入;
关于狭窄程度的判断,nilson提出在麻醉下进行分为3度。
3.管形狭窄 狭窄构成一圈,纵径长度大于2cm。较少见。
2.环形狭窄 狭窄构成一圈,纵径长度小于2cm。较多见。
1.部分狭窄 狭窄位置表浅或仅累及肛管直肠之一部分,呈瓣状或半球形,不构成环状,便形变细,肛管尚可容一指通过。较多见。
疑有恶变者,应作活检,排除肿瘤。一般而言,良性狭窄多呈环状,局部硬而光滑,与肿瘤所致不规则性狭窄不难鉴别。对良性的狭窄,特别是遥管浸润变硬者,应作活检以明确病因。根据狭窄的形态和长度,一般分为以下3种。
长期便秘、腹胀、排便不畅,便形细小,肛门潮湿。低位狭窄者,直肠指诊可触到肛门狭窄变小,食指不易通过,局部变硬无弹性或弹性差,肠镜不能通过。对不能通过指诊和肠镜确诊的患者,可作钡灌肠以了解狭窄的形成、程度、高度等。环形狭窄者,x线形呈哑铃状,管形狭窄者,呈漏斗状;瓣形狭窄者,呈缺损形像。
四、诊断
一般而论,直肠狭窄比肛管狭窄症状较重,病程较长,不如肛管狭窄易早期发现。有时由于粪便在狭窄上部积过久而发酵产气,可有胀气现象。如因排便困难而误服强烈性泻药,引起肠蠕动加强,可诱发肠梗阻。
6.肠梗阻 如肛管直肠高度狭窄,可出现腹胀、腹痛、呕吐等不全性或完全性肠梗阻症状。
5.假性肛门失禁 因肠管狭窄,粪便停留过久、过多,肠腔压力过高时,可将部分粪便挤出,造成所谓假性肛门失禁。
4.潮湿 病变的肠段因肥厚、变硬,既不能扩张,也不能有效地闭合,加之粪便储留引起的炎症、溃疡等使肠道分泌物增加,故患者往往伴有肛门潮湿,有肠液或血液流出,排气时粪水溢出等,以致肛门皮肤糜烂、皲裂。
3.疼痛 因肠管狭小,粪便通过困难,排便时往往用力摒便,很容易造成损伤,引起肛门或直肠疼痛。这种疼痛呈刀割样或撕裂性疼痛。
2.便意频数 因粪便难以排尽而储留,刺激肠壁感受器而引起便意感。
1.排粪困难 粪便不易排出,且便形细小或扁平,有棱状。
三、临床表现
直肠狭窄多发生在齿线以上2.5~5cm处,因受腹腔压力和粪便下移压力,易使止方直肠壁扩张膨大。膨大部的粘膜因血运不佳和长期受到储留粪便的刺激可出现炎症、溃疡、其表面可见有粘液及出血。狭窄下方的肠粘膜则肥厚、僵硬,呈灰白色。
以上因素都能使肠壁各层组织充血、水肿、淋巴回流障碍,结缔组织增生而形成瘢痕,或肠壁变厚而失去弹性,以致僵硬而狭窄。
二、病理
常见的原因有内括约肌痉挛、耻骨直肠肌痉挛、盆底肌群痉挛等引起的功能性肛管直肠狭窄,又称假性狭窄。若耻骨直肠肌肥厚则可致真性狭窄。
㈤肌肉痉挛
肛门、肛管、直肠的肿物占据或压迫管腔,如肛管直肠肿瘤、直肠巨大息肉等,以及邻近器官肿物压迫,如阴道、子宫肿瘤、前列腺肿瘤、较大的淋巴瘤、平滑肌瘤、脊索瘤、骶前脊膜突出、骶尾骨前突畸形等都能引起肛管或直肠狭窄。
㈣肿物压迫
临床常见的原因一是手术治疗不当,如内痔粘膜切除过多,外痔皮肤切除过多。有人报道,每切除1/12肛门皮肤,则肛管口径平均缩小0.13±0.04cm,缩小率为41.5%。又如内痔或直肠脱垂硬化剂或坏死剂注射量过大或集中在一个平面,或外痔注射量过多面积过大。陈凯等曾报道一组医源性肛管直肠狭窄,其中因注射疗法而致者竟占46.37%之多。或者用腐蚀性药物如枯痔疗法、“压缩丹”等损伤肛管直肠,或直肠吻合术不当等,均可使肠管形成瘢痕挛缩而狭窄。这是临床上肛管直肠狭窄的最常见原因。二是意外损伤,如肛门直肠刀伤,最多见的是高处坠落伤,异物损伤等形成的瘢痕狭窄。三是理货损伤,常见的有烧伤、烫伤、强酸、强碱损伤、放疗等。北方民间习用面碱块塞入肛门治疗便秘,往往冷饮肠壁而致狭窄。
㈢损伤
如溃疡性结直肠炎、克隆病、性病性淋巴肉芽肿、肠结核、慢性痢疾、肛周脓肿、复杂性肛瘘、阿米巴肠病、血吸虫肠病等,均可使肛管直肠结缔组织增生肥厚,形成瘢痕,使肠管失去弹性以致管腔变窄。
㈡炎症
一般认为是由于肛管胚胎发育阶段腔化不全,直肠与肛管之间的肛门直肠膜发育失常,出生后此膜穿通不全或未消失,形成肛门直肠狭窄甚至闭锁。出生后肛门闭锁处理不当者,也往往形成狭窄。也有骶尾骨发育畸形而压迫肠腔者。
㈠先天畸形
一、病因
肛门直肠狭窄,是指肛门、肛管和直肠由于先天缺陷或后天炎症、损伤等,造成肠径缩小,腔道变窄,粪便通过受阻,排出困难。患者多半有肛门疼痛、便形细窄、肛门分泌物流出等疾病。