应该如何治疗肺结核

外科手术已较少应用于肺结核治疗对大于3cm的结核球与肺癌难以鉴别时，复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除结核性脓胸和(或)支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有：支气管粘膜活动性结核病变而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝肾功能不全者。 　　三手术治疗
　　咯血窒息是咯血坏死的主要原因需严加防范，并积极准备抢救，咯血窒息前症状包括胸闷气憋、唇甲发绀、面色苍白冷汗淋漓、烦躁不安。抢救措施中应特别注射保持呼吸道通畅采取头低脚高45°的俯卧位，轻拍背部，迅速排出积血并尽快挖出或吸出口、咽、喉鼻部血块。必要用硬质气管镜吸引、气管插管或气管切开以解除呼吸道阻塞。
　　若咯血量过多可酌情适量输血。大咯血不止者，可经纤支镜发现出血部位用去甲肾上腺素2～4mg+4℃生理盐水10～20ml局部滴入。或用支气管镜放置Fogarty气囊导管(外径1mm，充气0.5～5.0ml)堵塞出血部位止血此外尚可用Kinoshita方法，用凝血酶或纤维蛋白原经纤支镜灌洗止血治疗，必要时应作好抢救的充分准备反复大咯血用上述方法无效，对侧肺无活动性病变，肺功能储备尚可又无明显禁忌证者，可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、段切除术。
　　中等或大量咯血时应严格卧床休息胸部放置冰袋，并配血备用。取侧卧位轻轻将存留在气管内的积血咳出。垂体后叶素10U加于20～30ml生理盐水或葡萄糖液中，缓慢静脉注入(15～20分钟)然后以10～40U于5%葡萄糖液500ml中静脉点滴维持治疗。垂体后叶素有收缩小动脉、包括心脏冠状动脉及毛细血管的作用减少肺血流量，从而减轻咯血。该药尚可收缩子宫及平滑肌故忌用于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者及孕妇。注射过快可引起恶心便意、心悸、面色苍白等不良反应。
　　若仅痰中带血或小量咯血以对症治疗为主，包括休息、止咳镇静、常用药物有喷托维林、土根散可待因、卡巴克络(安络血)等。年老体衰肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免因抑制咳嗽反向及呼吸中枢使血块不能排出而引起窒息。要除外其他咯血原因，如二尖瓣狭窄肺部感染、肺梗死、凝血机制障碍自身免疫性疾病等。
　　(二)咯血
　　结核病的毒性症状在有效抗结核治疗1～周内多可消失通常不必特殊处理。干酪样肺炎、急性粟粒性肺结核结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，均应卧床休息及尽早使用抗结核药物亦可在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素(常用泼尼松，每日15～20mg分3～次口服)，以减轻炎症及过敏反应，促进渗液吸收减少纤维组织形成及胸膜粘连。待毒性症状减轻重，泼尼松剂量递减至6～8周停药。糖皮质激素对已形成的胸膜增厚及粘连并无作用。因此应在有效的抗结核治疗基础上慎用。
　　(一)毒性症状
　　二对症治疗
　　为有效地防止治疗失败化疗方案必须正确制订，患者应在督导下坚持早期、适量规律、全程联用敏感药物。只有在已发生严重不良反应或确已证实细菌已产生耐药性的情况下才改换新的化疗方案。新方案应包括两种以上敏感药物。
　　耐药结核病(DR-TB)特别是耐多药结核病(MDR-TB)的流行严重正在使抗结核治疗面临新挑战。1994年WHO及国际防痨肺病联合会开始了抗结核药物耐药性监测全球规划，历时3年的工作结果显示代表全世界20%人口的五大洲中35个国家的监测发现双耐HR的MDR-TB占2%～14%，大多数属于单药、不规则不合理联合方案治疗等人为因素造成的继发性多药耐药。在结核病控制工作薄弱的国家，原发性多药耐药亦呈上升趋势一旦发生耐药结核病后，其所使用的化疗药物价贵、效差不良反应严重，治疗费用可为新涂阳肺结核患者的100倍。坚持合理使用化疗方案采取综合防治措施，提高机体免疫功能等，有助于防止耐药结核病的发生。
　　疗程结束时痰菌未能阴转，或在疗效中转阳，X线显示病灶未吸收稳定，而进一步恶化，均说明治疗失败形成所谓难治性肺结核。究其产生原因，除感染耐药结核菌用药不规范、间断用药或单药治疗外，尚与部分患者对化疗药物过敏不能使用化疗药物或因化疗药物的严重不良反应难以坚持治疗、机体免疫力低下(HIV感染者)、体质极差等因素有关。
　　2治疗失败
　　(3)痰菌：肺结核患者痰内排菌与否是判断病情程序及考核疗效的重要指标且痰菌检查特异性高较少受人为因素干扰。若痰菌持续阳性，则为开放性肺结核提示病变活动程度高，且为结核病的社会传染源，对周围人群构成威胁经治疗后反复检查，发现结核菌量少或阴性，表明为好转期；如每月至少查痰1次连续个月均阴性，则表明进入稳定期。此后若再次出现排菌为病变恶化的表现。血沉加速提示病变活跃、恶化；但活动性肺结核并非均有血沉增速而病变好转，稳定期患者的血沉几乎均正常。
　　(2)X线检查：是判断病情不可缺少的指标亦是监测病情转归的重要依据，对无明显临床症状的患者则主要依靠X线检查，X线既可确定病灶位置范围、性质，又可前后对照观察动态变化云絮状浸润性病变吸收、消散、范围缩小；或转为密度增高边界清楚的增殖性病变如纤维化、钙化；原有空洞缩小、闭合等均表示病情好转或痊愈反之，由增殖性病变转为渗出性病变，或浸润性病变范围扩大发生支气管播散或急性、亚急性血行播散，出现干酪样坏死病灶空洞形成等均为病情恶化表现。
　　(1)临床症状：注意观察有无午后低热夜间盗汗、食欲不振、全身不乏体重下降等结核恶化症状及其程序变化。此类症状减轻或消失提示病情好转；若症状显著或由轻度变重则表明病情恶化。此外咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系统症状的变化亦可作为参考。
　　按病变的活动程度已知前述可分为进展期、吸收好转期及稳定期。一般吸收好转期及稳定期为病情好转进展期为恶化。其判断应根据临床症状、X线表示及排菌情况综合分析。
　　1病情与疗效考核
　　(五)病情判断与疗效考核治疗失败
　　(3)慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用如卡那毒素(K)、丙硫异烟胺(1321Th)、卷曲霉素(Cp)应严密观察药物不良反应，疗程以6～12个月为宜。氟喹诺酮类有中等度抗结核作用对常用药物已产生耐药的病例，可将其加入联用方案。若瘘菌阴转或出现严重不良反应，均为停药指征。
　　(2)初治规则治疗失败的患者可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。
　　(1)2S(E)HRZ/4HR督促化疗，保证规律用药。6个月疗程结束时若痰菌仍未转阴，巩固期可延长2个月。如延长治疗仍痰菌持续阳性可采用下列复治方案。
　　复治病例一般可用以下方案：
　　初治化疗不合理，结核菌产生继发耐药，痰菌持续阳性病变迁延反复。复治病例应选择联合敏感药物。药物敏感试验有助于选择用药但费时较久、费用较大。临床上多根据患者以往用药情况选择过去未用过的很少用过的，或曾规则联合使用过药物(可能其致病菌仍对之敏感)，另订方案联合二种或二种以上敏感药物。
　　2复治方案
　　2ERHZ/4RH或4R2H22SRHZ/6S2H2Z2　2SRHZ/4RH或4R2H2
　　6个月 2RHZ/4RH　8个月 2SRHZ/6TH或6EH
　　疗程 化疗方案 疗程 化疗方案
　　表二国家防痨规划的结核病化疗方案
　　对初治患者国际防痨及肺病联合会推荐的适用于国家防痨的化学方案(表二)，可供制订治疗方案时参考。
　　初治涂阴培阴患者除粟粒性肺结核或有明显新社会洞患者可采用初治涂阳的方案外，可用以下化疗方案：①2SHRZ/2H2R2；②3H2R2Z2/2H2R2(全程隔日应用)；③1SH/11HP(或E)。
　　以上(1)(2)、(3)为短程化疗方案，(4)(5)为“标准方案”。若条件许可，尽量使用短程化疗方案
　　(5)强化期1个月用异烟肼链霉素，巩固期11个月每周用药2次，以1HS/11H2S2表示。
　　(4)强化期用异烟肼链霉素及对氨基水杨酸钠(或乙胺下醇)，巩固期用2种药10个月，以2HSP(E)/10HP(E)表示
　　(3)亦可全程间歇用药以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。
　　(2)亦可在巩固期隔日用药(即每周用药3次)以2S(E)HRZ/4H3R3(右下角数字为每周用药次数)。
　　(1)前2个月强化期用链霉素(或乙胺丁醇)异烟肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次；后4个月继续用异烟肼及利福平每日1次，以2S(E)HRZ/4HR表示。
　　初治涂阳病例不论其培养是否为阳性，均可用以异烟肼(H)、利福平(R)及吡嗪酰胺(Z)组合为基础的6个月短程化疗方案痰菌常很快转阴，疗程短，便于随访管理。
　　1初治方案未经抗结核药物治疗的病例中，有的痰涂片结核菌阳性(涂阳)，病情较重有传染性；也有的涂片阴性，病变范围不大，所用化疗方案亦有强弱不同。
　　视病情轻重有无痰菌和细菌耐药情况，以及经济状况、药源供应等选择化疗方案。无论选择何种，必须符合前述化疗原则方能奏效。
　　(四)化疗方案
　　为抑菌药，与链霉素、异烟肼或其他抗结核药联用可延缓对其他药物发生耐药性。其抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸(PABA)竞争，影响结核菌的代谢剂量：成人每日8～12g，每2～3次口服。不良反应有食欲减退恶心、呕吐、腹泻等本药饭后服用可减轻胃肠道反应，亦可每日12g加于5%～10%葡萄糖液500ml中避光静脉滴注，1个月后仍改为口服
　　6对氨基水杨酸内(sodium para-aminosalicylate.P)
　　对结核菌有抑菌作用，与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对其他药物产生耐药性剂量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改为15mg/kg不良反应甚少为其优点，偶有胃肠不适。剂量过大时可起球后视神经炎视力减退、视野缩小、中心盲目点等一旦停药多能恢复。
　　5乙胺丁醇(ethambutol,E)
　　能杀灭吞噬细胞内，酸性环境中的结核菌。剂量：每日1.5g分3次口服，偶见高尿酸血症、关节痛胃肠不适及肝损害等不良反应。
　　4吡嗪酰胺(pyrazinamide,Z)
　　链霉素的主要不良反应为第8对颅神经损害表现为眩晕、耳鸣、耳聋严重者应及时停药，肾功能严重减损者不宜使用。其他过敏反应有皮疹剥脱性皮炎、药物热等，过敏性休克较少见单独用药易产生耐药性。其他氨基糖苷类抗生素，如卡那霉素卷曲霉素、紫霉素等虽亦有抗结核作用，但效果均不及链霉素不良反应相仿。
　　为广谱氨基糖苷类抗生素，对结核菌有杀菌作用，能干扰结核菌的酶活性阻碍蛋白合成。对细胞内的结核菌作用较少。剂量：成人每日肌肉注射1g(50岁以上或肾功能减退者可用0.5～0.75g)间歇疗法为每周2次，每次肌注射1g。妊娠妇女慎用。
　　3链霉素(streptomycin,S)
　　为利福霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素。其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶阻碍其mRNA合成。利福平对细胞内、外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌(AB、C菌群)均有作用，常与异烟肼联合应用成人每日1次，空腹口服450～600mg。本药不良反应轻微除消化道不适、流感症候群外，偶有短暂性肝功能损害长效利福霉素类衍生物如利福喷丁(rifapentine,DL473)在人体内半衰期长，每周口服一次，疗效与每日服用利福平相仿螺旋哌啶利福霉素(ansamycin,LM427，利福布丁)对某些已对其它抗结核药物失效的菌株(如鸟复合分枝杆菌)的作用较利福平强。
　　2利福平(rifampin,R)
　　本药常规剂量很少发生不良反应偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒(兴奋或抑制)、肝脏损害(血清丙氨酸氨基转移酶升高)等单用异烟肼3个月，痰菌耐药率可达70%。
　　具有杀菌力强、可以口服、不良反应少价廉等优点。其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA)的合成，并阻碍细菌细胞壁的合成口服后，吸收快，渗入组织通过血脑屏障，杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌。胸水干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当高。常用剂量为成人每日300mg(或每日4～8mg/kg)，一次口服；小儿每日5-10mg/kg(每日不超过300mg)结核性脑膜炎及急性粟型结核时剂量可适当增加(加大剂量时有可能并发周围神经炎，可用维生素B6每日300mg预防；但大剂量维生素B6亦可影响异烟肼的疗效，故使用一般剂量异烟肼时无必要加用维生素B6)，待急性毒性症状缓解后可恢复常规剂量。异烟肼在体内通过乙酰化灭活乙酰化的速度常有个体差异，快速乙酰化者血药浓度较低，有认为间歇用药时须增加剂量
　　1异烟肼(isoniazid,H)
　　理想的抗结核药物具有杀菌灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，不良反应减少价廉、使用方便，药源充足；经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度并能渗入吞噬细胞、腹膜腔或脑脊液内，疗效迅速而持久。
　　应该如何治疗肺结核(三)抗结核药物
　　抗结核用药至少半年，偶需长达一年半，患者常难以坚持医护人员按时督促用药，加强访视，取得患者合作尤为必要强化阶段每日一次用药，即可形成高峰血药浓度，较每日分次用药疗效尤佳且方便患者，提高患者坚持用药率及完成全程。
　　3督导用药
　　注：*体重<50kg用0.45≥50kg用0.6；S、Z、Th用量亦按体重调节；*　*前2个月25mg/kg其后减至15mg/kg；* * *每日分2次服用(其它药均为每日一次)；△老年人每次0.75g。
　　卷曲霉素CpCPM　0.75～1.0△0.75～1.0　蛋白合成　听力障碍眩晕、肾功能损害
　　卡那霉素KKM　0.75～1.0△0.75～1.0　蛋白合成　听力障碍眩晕、肾功能损害
　　丙硫异烟胺1321Th　0.5～0.750.5～1.0　蛋白合成　胃肠道不适肝功能损害
　　对氨基水杨酸钠PPAS　8～12***10～12　中间代谢　胃肠道不适过敏反应、肝功能损害
　　乙胺丁醇EEMB　0.75～1.0**1.5～2.0　RNA合成　视神经炎
　　吡嗪酰胺ZPZA1　.5～2.02～3　吡嗪酸抑菌　胃肠道不适肝功能损害、高尿酸血症、关节痛
　　链霉素SSM　0.75～1.0△0.75～1.0　蛋白合成　听力障碍眩晕、肾功能损害
　　利福平RRFP　0.45～0.6*0.6～0.9m　RNA合成肝功能　损害过敏反应
　　异烟肼HINH　0.30.6～0.8　DNA合成周围神经炎　偶有肝功能损害
　　药名缩写每日剂量(g)间歇疗法一日一(g)　制菌作用机制　主要不良反应
　　表一　常用抗结核药物 成人剂量和主要不良反应
　　实验表明，结核菌与药物接触数小时后常延缓数天生长。因此，有规律地每周用药3次(间歇用药)能达到与每天用药同样的效果。在开始化疗的1～3个月内，每天用药(强化阶段)以后每周3次间歇用药(巩固阶段)，其效果与每日用药基本相同，有利于监督用药保证完成全程化疗。使用每周3次用药的间歇疗法时，仍应联合用药每次异烟肼、利福平、乙胺丁醇等剂量可适当加大；但链霉素对氨基水杨酸钠、乙硫异烟胺等不良反应较多，每次用药剂量不宜增加(表一)
　　2.间歇用药、两阶段用药
　　过去常规采用12～18个月疗法，称“标准”化疗，但因疗程过长许多患者不能完成，疗效受到限制。自利福平问世后与其他药物联用，发现6～9个月疗法(短程化疗)与标准化疗效果相同，故目前广泛采用短程化疗但该方案中要求必须包括两种杀菌药物，异烟肼及利福平，具有较强杀菌(对A菌群)及灭菌(对BC菌群)效果。
　　1“标准”化疗与短程化疗
　　应该如何治疗肺结核(二)化疗方法
　　早期病灶内的结核菌大部分在细胞外此时异烟肼的杀菌作用是最强，链霉素次之。炎症使组织局部pH下降细菌代谢减慢(C菌群)，连同一些被吞噬在细胞内的结核菌(B菌群)，均地利福平及吡嗪酰胺敏感杀灭此类残留菌(B菌群)，有助于减少日后复发。
　　血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度(MIC)的10倍以上时才能起杀菌作用，否则仅有抑菌作用常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平，称全杀菌剂。链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞，但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用，故两者都只能作为半杀菌剂乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂，常规剂量时药物浓度均不能达到MIC的10倍以上加大剂量则容易发生不良反应。
　　2药物与结核菌
　　用药剂量要适当药量不足，组织内药物信以达到有效浓度，且细菌易产生继发性耐药药量过大则易产生不良反应。结核菌生长缓慢，有时仅偶尔繁殖(BC菌群)，因此应使药物在体内长期保持有效浓度。规律地全程用药不过早停药，是化疗成功的关键。
　　实验证明肺内每1g干酪灶或空洞组织中约有结核菌106～1010个从未接触过抗结核药物的结核菌，对药物的敏感性并不完全相同。大约每105～106个结核菌中可有1个菌因为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药同时对该两种药物均耐药者约在1011个结核菌中仅1个，同时耐3种药物的菌则更少。可见如单用一种药物治疗虽可消灭在部分敏感菌，但有可能留下少数耐药菌继续繁殖，最终耐药菌优势生长如联用两种或两种以上药物，耐药菌减少，效果较单药为佳。
　　活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪样坏死，甚至形成空洞病灶内结核菌以A群菌为主，生长代谢旺盛，抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用病灶局部血运丰富、药物浓度亦当，有助于促使炎症成分吸收空洞缩小或闭合、痰菌转阴。故对活动性病灶早期合理化疗效果满意。
　　1早期、联用、适量规律和全程用药：
　　活动性肺结核是化疗的适应证对硬结已久的病灶则不需化疗。至于部分硬结、痰菌阴性者可观察一阶段，若X线病灶无活动表现、痰菌仍阴性又无明显结核毒性症状，亦不必化疗。
　　化疗的主要作用在于缩短传染期降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者则为达到临床及生物学治愈的主要措施，合理化疗是指对活动性结核病坚持早期、联用适量、规律和全程使用敏感药物的原则。所谓早期主要指早期治疗患者一旦发现和确诊后立即给药治疗；联合是指根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效；适量是指根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量；规律即使患者必须严格按照化疗方案规定的用药方法有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；全程乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程短程化疗通常为6～9个月。一般而言，初治患者按照上述原则规范治疗疗效高达98%，复发率低于2%。
　　应该如何治疗肺结核(一)化疗原则
　　一抗结核化学药物治疗(简称化疗)
　　抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性作用合理化疗可使病灶内细菌消灭，最终达到痊愈。休息与营养疗法仅起辅助作用。