儿童结核病

1　儿童结核病的诊断1 1　儿童结核病的临床特点　儿童原发肺结核目前最常见的临床类型是结核感染,此型无临床症状,Ｘ线胸片无异常发现,结核菌素试验阳性。原发肺结核包括肺原发综合征、支气管淋巴结结核,原发性肺结核由于感染菌量少、病变范围小,一般多不引起明显症状或症状轻,无特异性,不为人所注意。常见的症状有咳嗽或带少量痰,起病时时有发热(持续1～2周),多不超过39℃,夜间多汗、食欲差、体重不增等,以上症状均为非特异性[2]。结核病起病慢,故有以下不能解释的症状时应怀疑结核病:①不明原因的发热超过2周;②干咳或伴有少量痰,夜间盗汗超过2周;③不明原因的食欲差,体重不增超过2周;④反复感冒,不能短期恢复;⑤无痛性浅表淋巴结肿大伴有粘连;⑥婴幼儿肺部有局限性不间断性哮鸣音。儿童原发性肺结核多数无明显肺部异常体征,肺外体征对结核病诊断往往有很大帮助,如对结核蛋白过敏所引发的疱疹性角膜结膜炎在儿童结核发生率较高,皮肤出现的丘疹坏死性结核疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等对诊断结核均有帮助。儿童活动范围小,容易问出结核病接触史,我们所见婴幼儿结核性脑膜炎(结脑)患儿80%有接触史,且多数为患儿父母或家庭其他成员患病。1 2　ＰＰＤ试验　用ＰＰＤ0 1ｍＬ(5ＩＵ)作皮内注射于48～72ｈ看试验结果,以72ｈ反应最为明显。ＰＰＤ试验结果通过测量硬结直径判定,硬结直径≥5ｍｍ为阳性。阳性反应意味着体内有活的结核菌存在。应用ＰＰＤ试验诊断结核病要结合临床,如已感染ＨＩＶ或与结核患者密切接触,Ｘ线胸片有异常影像者,ＰＰＤ硬结≥5ｍｍ即有诊断价值。患儿已接种卡介苗,无其它结核感染危险因素,则ＰＰＤ硬结≥15ｍｍ对结核病诊断有很大帮助。ＰＰＤ试验仍然是目前诊断儿童结核的依靠方法。1 3　胃液、痰、脑脊液培养和涂片找结核菌仍为诊断结核病的金标准。活动性肺结核患者痰或胃液涂片结核菌阳性率成人可高达50%,儿童排菌量少阳性率低,要求每毫升胃液含菌量不低于1～10万才能找到结核菌。笔者以胃液和脑脊液(ＣＳＦ)分别浓缩涂片:ＣＦＳ浓缩涂片阳性率为34 1%(29/85),胃液为51 4%(18/35);同时ＣＦＳ结核菌培养阳性率为59 5%(25/42)。Ｓｔｅｗａｒｔ[3]在100例结核性脑膜炎(ＴＢＭ)中,91%从ＣＳＦ找到了结核菌。掌握的重点是取ＣＳＦ10～20ｍＬ,离心沉淀厚涂片,将整张涂片细致的全部看完,这样能提高阳性率。结核菌培养阳性需标本内含菌量每毫升≥500个,培养比涂片更为敏感且可做药敏试验。最近应用的液体培养基(ｂａｃｔｅｃ)需1～2周(8～14ｄ)出结果,比以往的罗氏培养(21～26ｄ)缩短了时间。1 4　Ｘ线胸片　有结核病史、ＰＰＤ试验阳性者应摄胸部Ｘ线片。儿童结核典型Ｘ线胸片表现有:肺门/纵隔淋巴结肿大,肺(通常右上叶)有浸润、云雾状渗出影(或成结节),肺叶(肺段)性不张或实变,胸膜炎症或积液。根据Ｘ线胸片所见必要时可做纤维支气管镜检查,气管内膜活检或支气管肺泡灌洗(ＢＡＬ)检查。儿童结核病的诊断目前主要根据结核病接触史+症状体征+ＰＰＤ+Ｘ线胸片,90%以上患儿凭借以上条件能够确诊。新的诊断方法包括ＰＣＲ、ＥＬＩＳＡ,尚不能代替以上的常规方法,对于个别疑难病例可考虑应用,尚可结合ＣＴ或ＭＲＩ以确定诊断和鉴别诊断。1 5　纤维支气管镜检　对一些诊断困难的病例应用纤维支气管镜做组织活检、ＢＡＬ检查,取标本可做结核菌、普通菌培养和药敏,可以提高确诊率,并有助于鉴别诊断。1 6　直接扩增技术(ｄｉｒｅｃｔａｍｐｌｉｆｉｃａｔｉｏｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅ)　是一种分子生物技术,最近应用此技术改善了直接检查结核病原的诊断,培养物中的结核菌可以拷贝成十亿倍ＤＮＡ和ｒＲＮＡ。核酸扩增(ｎｕｃｌｅｉｃａｃｉｄａｍｐｌｉｆｉｃａｔｉｏｎ,ＮＡＡ)技术:应用ＮＡＡ技术即使标本中仅有1条结核菌核酸条索,应用聚合酶系统(ｐｏｌｙｍｅｒａｓｅｅｎｚｙｍｅｓｙｓｔｅｍｓ)技术可以在数小时内产生10亿核酸,一旦形成这种巨大特异的ＴＢ菌核酸ＤＮＡ和ｒＲＮＡ,即可用ＤＮＡ探针或其它方法来测试。目前有2种ＮＡＡ测试方法即ＴＭＡ转象介质增扩(ｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎｍｅ ｄｉａｃｔｅｄａｍｐｌｉｆｉｃａｔｉｏｎ)和ＰＣＲ,应用此2种方法可以在4～6ｈ出结果。市面上已有以上2种测试的探针,以提高结核菌检查阳性率。比如用结核菌培养为诊断金标准,标本涂片找菌敏感性为50%,而用ＮＡＡ测试方法可提高到83%。ＮＡＡ尚可区分结核菌和非结核分枝杆菌,其特异性为96%～99%[4]。应用以上方法协助结核病诊断,仍需结合临床、Ｘ线胸片等资料综合考虑。2　儿童结核病的治疗抗痨治疗儿童结核病的目标是:①迅速清除病变内的结核菌以切断传染源和控制疾病进展;②清除体内残余的结核菌,防止病情复发。治疗用药的原则是:早期、适量、联合、规律、全程、分段。治疗中要注意防止耐药和药物的毒副反应。联合用药可防止耐药菌株出现,增强药物疗效。因此除结核感染外,需用一种以上抗痨药联合治疗。2 1　抗痨药物选择和配伍　第一线杀菌药有异烟肼(ＩＮＨ)、利福平(ＲＦＰ)、吡嗪酰胺(ＰＺＡ)、链霉素(ＳＭ)。乙胺丁醇(ＥＭＢ)虽然非杀菌药但高剂量杀菌、低剂量抑菌,属条件性杀菌药,也为一线药。ＩＮＨ、ＲＦＰ为目前主要杀菌药,任何种、型结核均需用此两药配伍,特别是ＲＦＰ的应用可缩短疗程。对氨基水杨酸(ＰＡＳ)、环丝氨酸(ｃｙｃｌｏｒｅｒｉｎｅ)、卡那霉素(ｋａｎａｍｙｃｉｎ)等为二线药,不常用,因其为抑菌药且毒性大。2 2　儿童常见的结核病选用药物、剂量和疗程　儿童常见的结核病如原发肺结核、淋巴结核、结核性胸膜炎、腹腔结核等,应用ＩＮＨ+ＲＦＰ+ＳＭ或ＥＭＢ[15ｍｇ/(ｋｇ•ｄ)],治疗9个月(ＳＭ用2个月),95%的患儿能治愈。如初治患儿加用ＰＺＡ2个月,则疗程缩短为6个月,95%的患儿能治愈。通用的治疗方案是ＩＮＨ+ＲＦＰ+ＰＺＡ+ＳＭ,2个月后再用ＩＮＨ+ＲＦＰ4个月,全疗程为6个月,1998年英国胸科学会以此方案为标准疗法。2 3　结核菌的耐药问题　近年来我国结核菌的耐药性问题越来越严重。北京地区耐2种抗结核药物以上者占4 3%,上海1981～1990年耐药者占11 0%。笔者医院1993～1996年ＴＢＭ患儿ＣＳＦ培养结核菌阳性者有8 4%耐ＩＮＨ,3%耐ＲＦＰ,耐2种抗结核药物以上者占2 2%。治疗不规律是产生耐药和治疗失败的主要因素。对于耐ＩＮＨ和ＲＦＰ的多发耐药病例的治疗要同时应用4～5种甚至6～7种抗痨药,其中必须有2种或2种以上药是患儿未曾用过的。有人推荐用ＩＮＨ+ＲＦＰ+ＰＺＡ+ＥＭＢ+ＯＦＩ(氧氟沙星)+ＡＭＫ(丁胺卡那霉素)。丁胺卡那霉素或ＳＭ注射用药至病菌培养转阴后3～6个月,口服用药至最后一次培养阳性后15～18个月。2 4　合并有ＨＩＶ的结核患儿的治疗　伴有ＡＩＤＳ的结核患儿抗痨药不易吸收,抗结核药物不能达到杀菌浓度而使治疗失败,易复发,易产生耐药。抗结核药与抗ＨＩＶ药有相互干扰作用。如ＲＦＰ与抗ＡＩＤＳ药物(如Ｒｉｔｏｎａｖｉｒ,Ｉｎｄｉ ｎａｖｉｒ,Ｎｅｌｆｉｎａｖｉｒ)相互作用,减少了以上药物的血药浓度,而升高ＲＦＰ的血药浓度易发生毒性危险[5]。近来采用Ｒｉ ｆａｂｕｔｉｎ以代替ＲＦＰ,Ｒｉｆａｂｕｔｉｎ不干扰抗ＡＩＤＳ药的药代动力学。抗ＡＩＤＳ药可使ＣＤ4淋巴细胞重建,增加其数量和免疫功能,同时也可产生结核病治疗的矛盾反应,即出现肺内病变增大,胸腔积液增加,症状加重。好在目前抗ＨＩＶ药在我国尚不能供一般患儿使用,对伴有ＡＩＤＳ的结核患儿抗痨药的应用,按美国胸科学会推荐的方案是6个月的标准疗程,加上以慢反应者(ｓｌｏｗｒｅｓｐｏｎｄｅｒｓ)的病人处理。笔者的体会是疗程不少于15～18个月。最近纽约已用喹诺酮类药物治疗合并ＨＩＶ感染的耐多药结核患者。2 5　潜伏结核感染　指无症状,Ｘ线胸片正常,ＰＰＤ试验阳性者。口服ＩＮＨ10ｍｇ/(ｋｇ•ｄ),9个月后停药。如考虑接触耐药的结核感染患儿,可单用喹诺酮类药。最近有人提出对有ＨＩＶ伴有潜伏结核感染的患儿,给ＲＦＰ+ＰＺＡ联合治疗2个月。监督患儿用药,顺从性较好,停药12个月后,96例中有1例出现痰菌阳性[6]。目前多不主张在儿童结核感染中应用ＰＺＡ,主要考虑安全性。以上凡采用一种药以上的患儿初次给药前做1次肝功能检查,正常者每月复查1次。3　新的抗痨药的开发和展望近年来已知喹诺酮类药有抗结核菌作用,在香港已用氧氟沙星治疗因常规抗痨药治疗无效的结核病患者,还有多家临床观察氧氟沙星治疗耐多药结核病患者的研究,氧氟沙星可能成为新的抗结核临床用药[1]。其它有苗头的抗痨药有阿莫西林+棒酸,美洛培楠(ｍｅｎｏｐｅｎｅｍ),亚楠培楠(ｌｍｉｐｅｎｅｍ)。甲硝唑体外试验有抗休眠菌作用。最近有人设想为了增加患者的顺从性,如能1周给药1次,4个月为一疗程,则更会有效地治愈患者和控制感染

儿童结核病的诊断与治疗

过去20年结核病发病率有明显回升,目前仍是威胁人类健康的最常见传染病之一。世界人口约1/3有结核感染(ｌａｔｅｎｔｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎ),每年约有900万新的活动性结核患者,每年2～3百万人死于结核病。多数新的活动性结核病发生于印度、印度尼西亚、菲律宾、阿富汗、非洲和中国。结核病发病率回升归咎于结核病防治的不当、地区性战乱、贫困、艾滋病病毒/艾滋病(ＨＩＶ/ＡＩＤＳ)等[1]。成人结核病的回升和耐药菌株的存在,给儿童结核病的防治带来了困难,儿童结核病的防治只能加强而不能消弱。1例结核患者8个月未能明确诊断和治疗,在3年内引致21例感染成活动性肺结核,说明结核病早期治疗除能及时治愈患者外,对结核病的预防具有更大意义。本文就结核病的诊断与治疗加以简述。