胆总管结石的手术治疗

　　诊断胆总管结石急性梗阻、炎症发作期，根据病史和典型表现，一般的临床诊断并不困难。但由于胆总管结石的病因、病理和治疗与整个胆道系统密不可分。因此对其诊断除了明确胆总管的结石和病理状况以外，还必须全面了解包括胆囊和肝脏在内的整个胆道系统的病理状况。是否存在胆囊和肝内胆管结石及其数量分布、有无肝胆管的狭窄、扩张和解剖变异、并发肝脓肿、肝硬化、肝组织萎缩等改变，以便选择合理的治疗方法，争取最佳效果。为此必须依靠现代影像学诊断。

　　1.经内镜Oddi括约肌切开术或经内镜乳头切开术 经内镜Oddi 括约肌切开术或经内镜乳头切开术适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。特别是继发性结石，多因结石小、数量少，容易嵌顿于胆总管下段、壶腹或乳头部。直径1cm 以内的结石可经EPT或EST取出。此法创伤小，见效快，更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。经纤维内镜用胆道子母镜取石，需先行EST，然后放入子母镜，用取石网篮取石。若结石较大，应先行碎石才能取出。此法可以取出较高位的胆管结石，但操作比较复杂。

　　2.开腹胆总管探查取石 目前仍然是治疗胆总管结石的主要手段。采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。开腹后应常规触扪探查肝、胆、胰、胃和十二指肠等相关脏器。对于择期手术，有条件者在切开胆总管之前最好先行术中胆道造影或术中B超检查，进一步明确结石和胆道系统的病理状况。尤其原发性胆总管结石，多数伴有肝内胆管结石或胆管狭窄等改变，需要在术中同时解决。切开胆总管取出结石后，最好常规用纤维胆道镜放入肝内外胆管检查和取石。直视下观察肝胆管系统有无遗留结石、狭窄等病变并尽可能取净结石。然后用F10～12 号导尿管，若能顺利通过乳头进入十二指肠并从导尿管注入10ml 左右的生理盐水试验无误，表明乳头无明显狭窄。如果F10 导尿管不能进入十二指肠，可用直径2～3mm 的Bakes 胆道扩张器试探。正常Oddi 乳头可通过直径3～4mm 以上的扩张器，使用金属胆道扩张器应从直径2～3mm 的小号开始，能顺利通过后逐渐增大一号的扩张器。随胆总管的弯度轻柔缓慢放入，不可猛力强行插入，以免穿破胆总管下端形成假道，发生严重后果。胆总管明显扩张者可将手指伸入胆总管探查。有时质软、泥样的结石可以黏附在扩张胆管一侧的管壁或壶腹部，不阻碍胆道探子和导尿管通过，此时手感更为准确。还应再次强调，无论采用导尿管、Bakes 扩张器，或手指伸入探查，都不能准确了解有无胆管残留结石或狭窄，特别是肝内胆管的状况。而术中胆道镜观察和取石，可以弥补这一不足，有效减少或避免残留结石。北京大学第三医院手术治疗1589 例原发性肝胆管结石病例，单纯外科手术未使用胆道镜检查取石的683 例中，残留结石达42.8%（292/683）。术中术后联合使用胆道镜检查碎石取石的906 例中，残留结石2.1%（19/906）。因此择期胆道探查手术，常规进行胆道镜检查取石具有重要意义。胆总管切开探查后，是否放置胆管引流意见不一致。目前认为不放置胆管引流，仅适于单纯性胆总管内结石（主要是继发结石），胆管系统基本正常。确切证明无残留结石、无胆管狭窄（特别是无胆总管下段或乳头狭窄）、无明显胆管炎等少数情况，可以缩短住院时间，避免胆管引流的相关并发症。严格掌握适应证的情况下以即期缝合胆总管。在缝合技术上最好使用无创伤的带针细线，准确精细严密缝合胆总管切口，预防胆汁溢出。但应放置肝下腹腔引流，以便了解和引出可能发生的胆汁溢出。

　　3.腹腔镜胆总管探查取石 主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者。因此这一方法多数为继发性胆总管结石行腹腔镜胆囊切除术时探查胆总管。切开胆总管后多数需要经腹壁戳孔放入纤维胆道镜用取石网篮套取结石，难度较大，需要熟练的腹腔镜手术基础。取出结石后可根据具体情况决定直接缝合胆总管切口或放置“T”形管引流。

　　4.EUR-2008德国微创技术，现代高科技与传统外科技术结合的产物。它最大的优点是没有传统意义上的腹部手术切口，避免了因手术切口带来的种种损伤和不适。该技术，已成为有症状的胆总管结石首选的手术方法。