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(1)初发性疱疹潜伏期为2~12天,平均6天。初发性的虽然可以治疗,但是病毒仍然会长时间地蛰伏于体内。除少数全身播散性感染或疱疹性脑炎患者病情严重外,单纯疱疹大多呈局部皮肤黏膜的疱疹糜烂性损害,全身症状一般较轻。不过,相对而言,初发性疱疹患者的全身症状往往比复发性疱疹明显。初发性疱疹皮肤黏膜损害常需2~3周愈合。
(2)患者在初发性疱疹的基础上,很可能因为发热、紫外线照射、创伤、情绪激动、紧张、风吹、月经、胃肠功能失调等激惹因素而活化,表现为复发性疱疹,并常反复发作。许多复发性疱疹患者在发病前可有前驱症状,如局部感觉异常等。
初发性疱疹经治疗或自行缓解后,病毒仍能长期蛰伏于体内,可因发热、紫外线照射、风吹、月经、创伤、情绪激动、紧张、胃肠功能失调等激惹因素而活化,表现为复发性疱疹,并常反复发作。许多复发性疱疹患者在发病前可有前驱症状,如局部感觉异常等。复发性疱疹患者病损大多于1周内即可消失。
在临床上,根据疱疹病损部位的分布的解剖特点,单纯疱疹可以分为以下十类:
1.皮肤疱疹(cutaneous herpes) 多见于复发性疱疹或成人初发性疱疹。可发生于身体任何部位,尤好发于皮肤黏膜交界处,以唇缘、口角、鼻孔周围多见,故也称为“唇疱疹”。皮肤疱疹起病时,局部发痒,继而灼热或刺痛、充血发红、出现米粒大的水疱,数个或十数个成簇;水疱彼此并不融合,但可同时出现多簇水疱群。水疱壁薄、疱液清亮,短期内自行溃破,糜烂。初发性疱疹患者,尤其病毒在皮肤明显外伤处侵入而发生的外伤性皮肤疱疹(traumatic herpes),发病期间常伴发局部淋巴结炎及发热,有的可达39~40℃,但大多病情不重;2~10天后病损皮肤干燥结痂,整个病程为2~3周。皮损部位一般不会遗留瘢痕,可能存在局部色素沉着,但短时期内即可逐渐消退。
2.口腔疱疹(oral herpes) 疱疹和溃疡出现在口腔黏膜、舌部、齿龈、咽部、甚至淋巴结肿大。口腔疱疹多见于5岁以下幼儿,但成人亦可罹患,尤好发生于有口-生殖器性交行为者。近年来,由于性观念的变化,此类口腔疱疹的罹患者临床上常能见到。
3.生殖器疱疹(genital herpes) 主要为HSV-2亚型感染所致,生殖器、会阴及外阴部周围的大腿和臀部皮肤均可受累,出现疱疹、溃疡,及点状或片状糜烂。男性患者多发生在龟头、包皮、阴茎等处,亦可累及阴囊。患者可感局部疼痛不适。疱疹病毒感染所致前列腺炎、膀胱炎少见;但患者精液内仍可能检出病毒,HSV-2隐性感染可能导致男性不育。
女性患者则多见于大、小阴唇,阴蒂,阴道,宫颈,亦可波及尿道。一般而言,倘损害仅局限于宫颈,患者症状可不明显,疱疹性宫颈炎可仅表现白带增多,甚至无症状;但外阴部疱疹损害常常导致局部及全身症状,如局部疼痛、感觉异常、尿路刺激症状、腹股沟淋巴结肿大、发热等。
生殖器疱疹患者的肛门直肠也可受累,尤见于有肛交史者,又称疱疹性直肠炎。由于部位特殊,容易夹杂化脓性继发性感染,故疱疹性直肠炎的症状多较重,患者有肛门直肠痛,排便时尤为加重,常伴里急后重、发热、腹股沟淋巴结炎、反射性尿潴留、便秘等;或患者因疼痛而畏惧排便,导致便秘及排尿困难。查体可见肛周溃疡,有的患者虽肛门外观未见异常,但直肠镜检可发现直肠近端黏膜疱疹,脓疱疹或弥漫性糜烂损害。严重的生殖器疱疹患者可并发无菌性脑膜炎或骶神经根脊髓炎,后者可导致神经痛。
由于外阴部的解剖特点,与其他部位皮肤黏膜疱疹相比,生殖器疱疹的病程较长,初发患者可达3~6周、且生殖器疱疹的复发更为常见。部分患者溃疡面愈合后可能导致阴唇粘连、尿道狭窄等后遗症。孕妇罹患生殖器疱疹时还可能导致流产,早产或新生儿疱疹感染。有研究认为,在宫颈癌等癌症的发生机制中,虽然人乳头状瘤病毒的感染更为重要,但仍可能与单纯疱疹病毒的感染存在某种相关关系。
需要强调的是,无论男女,许多生殖器疱疹患者病情很轻,可能无明显症状,成为未能及时就医的原因之一,并从而进一步传播给其性伴侣。
4.眼疱疹(ocular herpes) 表现为疱疹性角膜炎或伴发结膜炎;大多为单侧性,常伴患侧眼睑疱疹或水肿及耳前淋巴结肿大。受损角膜有树枝状溃疡,可导致角膜穿孔、虹膜睫状体炎或前房积脓,严重者可致盲。
5.湿疹样疱疹(eczema herpeticum) 系原有慢性湿疹、皮炎等慢性皮肤病的患者,合并单纯疱疹病毒感染并发病后所致,易误诊为原有湿疹的加重。湿疹样疱疹是一种水痘样皮疹(varicelliform eruption),初期表现为皮肤小水疱,但以后可融合、出血或转为脓疱,有的疱中央可呈脐凹样;伴局部淋巴结肿大及发热,可因继发细菌感染,或因发生病毒血行播散,累及脑组织或其他重要脏器而致病情进一步恶化,病死率可达10%~50%。
6.疱疹性甲沟炎(herpetic whitlow) 疱疹病变发生于末端指节,并深入至甲床形成蜂房样坏死;故局部疼痛剧烈,呈跳痛样,可伴腋下淋巴结肿大,病程7~10天。经常裸手接触疱疹患者的医务工作者易有罹患本病的危险。
7.疱疹性脑炎(herpetic encephalitis) 无论初发性,或是复发性疱疹感染,均可能导致疱疹性脑炎。疱疹性脑炎主要累及颞叶和脑干,常形成出血性坏死灶,以颞叶症状为重;可先损及一侧,随后延及对侧,并波及脑膜。本病可以是病毒血症的后果,但往往系疱疹病毒经鼻咽部沿嗅神经直接侵入脑部所致;故患者可无病毒血症过程,脑脊液中亦难以检出病毒,且仅约1/4的疱疹性脑炎患者伴有唇疱疹出现,临床诊断有时颇感困难。
患者起病急、畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐、谵妄、惊厥、昏迷;查体可见脑膜刺激症、锥体束征、感觉缺失、视神经盘水肿;脑脊液检查压力升高、外观清亮、蛋白质中度增高、糖量正常或偏低、白细胞数中度增高、多在0.4×109/L以下,以淋巴细胞为主,早期也可多为中性粒细胞;脑电图及脑扫描提示颞叶等脑局限性损害或呈脑组织弥漫性病变。疱疹性脑炎患者约有2/3死于起病后2周内,幸存者亦常留有不同程度的后遗症。
8.新生儿疱疹感染(neonatal HSV infection) 一般源于患生殖器疱疹的母亲,故新生儿疱疹感染主要为HSV-2亚型感染所致。新生儿疱疹感染主要发生于围产期,大多系在患母阴道娩出过程中受染;或在母亲妊娠期感染疱疹后,病毒经宫颈进入宫腔,导致胎儿宫内感染。宫内感染的胎儿可早产,或出生时呈各种形式的先天畸形,或出生后身体、智力发育障碍,即所谓“TORCH”综合征。其得名于弓形虫病(toxoplasmosis,即“T”)、其他病毒其英文名称的首字母缩写在一起,即为“TORCH”。 “TORCH”综合征是生殖保健医学目前所面临的重要课题之一,详见“巨细胞病毒感染”。