新生儿坏死性小肠结肠炎

  中医病名

    呕吐，便血。

    定义及释义

    新生儿坏死性小肠结肠炎是由于多种引起肠粘膜损害，使之缺血、缺氧的因素，导致小肠、结肠发生弥漫性或局部坏死的一种疾病。

    病 因

    西医病因

    本病的病因：①肠道供血不足，如新生儿窒息、肺透明膜病、脐动脉插管、红细胞增多症、低血压、休克等；②饮食因素，如高渗乳汁或高渗药物溶液可损伤肠粘膜，食物中的营养物质有利于细菌生长和碳水化合物发酵产生氢气；③细菌感染，如大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、沙门氏菌、梭状芽胞杆菌等过度繁殖，侵入肠粘膜造成损伤，或引起败血症及感染中毒性休克加重肠道损伤。

    病机探微

    中医学认为，本病的发生是由于正气内虚，感受热邪所致。热毒内蕴，下移大肠，灼伤阴络，致血不循经，妄动妄行，胃肠功能障碍，血从大便而下。热邪耗伤津血，血少津枯，影响血的运行，血阻脉络而成瘀血。病久气血乏源，而见气虚之证。本病病位在肠，与脾胃有关。

    诊 断

    中医诊断

    辨 证:

    本病初以邪实为主，病久气血亏虚，病情轻重悬殊，进展迅速，临证首先应辨别虚实。恨据其不同的临床表现，常将其分为以下两种证候类型。

    1.热毒蕴结

    主证：腹泻，便血，发热，腹胀，腹痛，呕吐，精神萎靡，面色苍白，舌质红或暗紫，舌苔黄腻。

    分析：本证多由邪热蕴于大肠，热伤血络而致。热蕴于内，故见发热。热伤阴络，血不循经，故见便血。胃肠湿热，运化失常，故见腹泻，腹胀等症。血溢脉外而成瘀血，瘀血阻滞而见腹痛等血瘀之象。

    2.气血亏虚

    主证：为本病恢复期，上述临床表现明显缓解，见面色huang白，倦怠乏力，腹胀，唇舌色淡，苔薄白，脉细数，指纹沉稳色淡。

    分析：本证多由于病后脾胃功能失调所致。脾胃运化无力，气血来源不足，故见面色huang白，倦怠乏力等症。气为血帅，气虚则血滞，故在气虚的同时，亦可见血瘀之象。

    西医诊断

    病 史：常发生于生后3～10天。

    症 状：1.腹胀：常为首发症状，伴肠鸣音减弱或消失。

    2.呕吐：呕吐物带胆汁或咖啡样物。无呕吐的患儿常可自胃中抽出含胆汁或带咖啡样胃内容物。

    3.便血：轻者仅为大便潜血阳性，重者则为果酱样或鲜血便。

    4.全身症状：早期可有反应差、嗜睡、体温不稳、呼吸暂停、心动过缓等。大多数病儿病情进展快，很快出现较重的感染中毒症状，精神萎靡、体温不升、青紫或苍白、四肢凉、休克、酸中毒，甚至频繁呼吸暂停、呼吸衰竭、DIC、败血症及肠穿孔而死亡。

    影象诊断：X线检查：以小肠扩张为主要表现，伴多个细小液平面，肠曲排列紊乱，肠壁间隔增宽。肠壁间积气，呈多囊状、细条状或环状透亮影。胃壁和结肠壁也可有积气。门静脉积气，自肝门向肝内呈树枝样充气影。肠穿孔时出现气腹。

    实验室诊断：

    1.血白细胞计数可正常、升高或减低。

    2 血气分析可有代谢性酸中毒。

    便隐血试验阳性。

    粪便和血培养可阳性，以杆菌多见。

    鉴别诊断

    1.中毒性肠麻痹：当原发病为腹泻或败血症时，易将坏死性小肠结肠炎误诊为中毒性肠麻痹，但后者无便血，X线片上无肠壁间积气等。

    2.机械性肠梗阻：X线腹平片上液平面的跨度较大，肠壁较薄，无肠壁间隙增宽模糊，无肠壁积气，再结合临床不难区别。

    3.肠扭转：此时机械性肠梗阻症状重，呕吐频繁，腹部X线平片示十二指肠梗阻影像，腹部阴影密度均匀增深，并存在不规则多形气体影，无明显充气扩张的肠曲。

    4.先天性巨结肠：有腹胀，X线片上有小肠、结肠充气影，需与早期坏死性小肠结肠炎鉴别。前者有便秘史，无血便，X线片动态观察无肠壁积气征。

    5.新生儿出血症：生后2～5天出现，可以胃肠道出血为主，需鉴别。本病有生后未给予维生素K注射史，无腹胀，X线片也无肠道充气和肠壁积气，维生素K治疗有效。

    6.自发性胃穿孔：多由于先天性胃壁肌层缺损引起，常见于胃大弯近贲门处。病儿生后3～5天突然进行性腹胀，伴呕吐、呼吸困难和发绀，X线平片腹部仅见气腹，无肠壁积气或肠管胀气。

    治 疗

    中医治疗

    治法与方药：

    在治疗上，急性期以清热解毒，活血化瘀为主，恢复期以益气健脾为主，佐以活血化瘀。

    本病的治疗可按脏腑气血进行辨证，急性期重在祛邪，恢复期重在补虚。由于血瘀为其主要病机，故活血化瘀法应贯穿始终。

    辨证选方

    1.热毒蕴结

    治法：清热解毒，活血化瘀。

    方药：葛根芩连汤加减。葛根、黄柏、红花、三棱、莪术各6g，黄连、丹参各3g，大黄2g。呕吐加姜半夏、旋覆花、代赭石；腹痛加金铃子、延胡索。

    2.气血亏虚

    治法：益气健脾，活血化瘀。

    方药：四君子汤加减。党参、茯苓各9g，当归、川芎、白术各6g，甘草、红花各3g。血虚明显加鸡血藤、阿胶珠；余热末尽加黄连、葛根。

    中药：

    成药

    1.八宝五胆药墨：具有凉血止血，清热解毒，熄风定惊之功效。适用于本病属热毒蕴结者。每服0.25g，日服2次。

    2.黄明胶：具有养阴止血的功效。适用于本病便血属阴虚者。每服2g，日服2次。

    3.止血胶：具有滋阴止血的功效。适用于本病便血属气阴两虚者。每服2ml，日服3次。

    专方验方

    1.三七白及散：参三七粉、白及粉各3～6g。以温开水调成糊状，口服或鼻饲给药，每服3g，日服2次，便血停止后药量减半，继服3日。

    2.导毒化瘀汤：黄连6g，黄芩1Og，大黄1Og，炒地榆1Og，炒槐花1Og，白头翁1Og，丹皮1Og，炒枳实1Og，甘草3g。水煎，1剂分4次口服或鼻饲。另煎1剂保留灌肠，日2次。

    3.解毒活血汤：紫花地丁16g，凤尾草16g，刘寄奴16g，红藤16g，地榆16g，仙鹤草31g。每日1剂，频服。

    4.清肠解毒汤：川军6g，当归6g，败酱草6g，白芍6g，玄明粉2g，桃仁5g，丹皮5g，红藤5g，地榆5g，枳实1Og。水煎，川军后入，玄明粉冲服。日1剂，分3次服。

    5.马齿苋合剂：马齿苋200g，生大黄1Og，蒲公英30g，槐花30g，桃仁5g，赤芍1Og，白芍1Og，生地榆1Og，槟榔1Og。马齿苋取汁兑入煎液中，生大黄后下，全药水煎。每剂药服2日，频服。

    西医治疗

    治疗上以禁食、维持水电解质和酸碱平衡、供给营养及对症为主。近年来由于广泛应用全静脉营养，加强支持疗法，使本病的预后大大改善。

    一、禁食

    1.禁食时间：一旦确诊应立即禁食，轻者5～10天，重者10～15天或更长。腹胀明显时给予胃肠减压。

    2.恢复进食标准：腹胀消失，大便潜血转阴，腹部X线平片正常，一般状况明显好转。如进食后患儿又出现腹胀、呕吐等症状，则需再次禁食。

    3.喂养食品：开始进食时，先试喂5%糖水3～5ml，2～3次后如无呕吐及腹胀，可改喂稀释的乳汁，从每次3～5ml开始，逐渐加量，每次增加1～2ml，以母乳最好，切忌用高渗乳汁。

    二、静脉补充液体及维持营养

    禁食期间必须静脉补液，维持水电解质及酸碱平衡，供给营养。

    1.液量：根据日龄每日总液量为100～150ml/kg。

    2.热卡：病初保证每日209.2kJ/kg(5Okcal/kg)，以后逐渐增加至418.4～502.1kJ/kg(100～120kcal/kg)。其中40～50%由碳水化合物提供，45～50%由脂肪提供，10～15%由氨基酸提供。

    3.碳水化合物：一般用葡萄糖，每天5～18g/kg，周围静脉输注浓度++、血糖>7.28mmol/L，应减少糖的输入；如血糖多次测定>11.2～16.8mmol/L，应加用胰岛素0.25～0.5u/kg。

    4.蛋白质：常用6%小儿氨基酸注射液，开始以每日0.5g/kg，按每日0.25～0.5g/kg递增，最大量为每日2.5g/kg。输注氨基酸的主要目的是在保证热量的前提下，有利于蛋白质的合成，故使用时要求非蛋白质与蛋白质热量之比约10：1，每克氨基酸氮输入时要求热量为628～837kJ。

    5.脂肪：常用10%  Intralipid，开始每日0.5g/kg，按每日0.25～0.5g/kg递增，最大量每日3g/kg，输注速度为，胎龄33周者每小时不超过3.0ml/kg。

    6.电解质：一般每日供给钠3～4mmol/kg，钾2～3mmol/kg，氯2～3mmol/kg，与上述营养物质配成1/4～1/5张液体输入。但应监测血电解质浓度，随时

    调整。钾的浓度不应大于3‰。如有额外丢失(呕吐、腹泻及胃肠减压)则需提高氯化钠的供给，一般配成1/3张液体输入。如存在酸中毒，可每次给5%碳酸氢钠3～5ml/kg，必要时根据血气检测调整。

    7.各种微量元素及维生素：常用安达美(含各种微量元素)每日1ml/kg，水乐维他(含各种水溶性维生素)每日1ml/kg，维他利匹特(含各种脂溶性维生素)每日5ml。

    三、抗感染

    常用氨苄青霉素及丁胺卡那霉素，也可根据培养药敏选择抗生素。

    四、对症治疗

    病情严重伴休克者应及时治疗，扩容除用2：1含钠液外，还可用血浆、白蛋白、10%低分子右旋糖酐。血管活性药物可选用多巴胺、酚妥拉明等，并可给氢化可的松每次10～20mg/kg，每6小时1次。缺氧时应面罩吸氧。

    五、外科治疗指征

    肠穿孔、腹膜炎症状体征明显，腹壁明显红肿或经内科治疗无效者应行手术治疗。