认识小儿肠套叠

　　在门诊，碰到父母带着阵发性啼哭及呕吐的小宝宝来看诊时，第一个想到的即-是否为肠套叠。当经过问诊及检查后，即使不像是肠套叠，自己仍是要一再的叮咛病儿父母回家要观察注意的一些事项，只因肠套叠是一个令医师、父母轻忽视不得的疾病，它的诊断及治疗具有时间性，延误诊断及治疗，常造成严重的后遗症。

　　肠套叠是小儿常见的腹部急症之一，是指某段肠管凹陷入其远端的肠管，像收起单眼望远镜一样。发生的年龄大都在5个月至1岁半，百分之八十的病例都在1岁以内，尤以5个月至9个月大最常发生，男婴比女婴多。有些季节性的发作-例如春天的发作-可能与某些病毒的流行有关。

　　百分之九十的肠套叠找不到明显的发病原因，称之为“特发性”。腹泻、便秘、服用药物、上呼吸道感染、肠胃过敏与结肠蠕动力增加皆可能与之有关，另外有些学者认为在五岁半以内的婴儿由于大肠与小肠管径之比例相差大。故小肠易陷入大肠而被套牢。只有5%的肠套餐可以找到确实的解剖学上的异常(引导点)病因，包括美凯尔憩室、肠息肉、异位胰腺小结、血管瘤、异物、复制肠管、淋巴增生、肿瘤、寄生虫等，其中又以美凯尔憩室最多;另外过敏性紫斑也常会合并肠套叠，大于2岁的小孩发生肠套叠，一定要怀疑有这些“引导点”之可能。大于5岁的病例中，则以淋巴瘤为最多。

　　肠套叠的型态，75%的病例发生于回盲瓣附近，其次为小肠，单纯肠套叠发生时，凹入的肠段会使血管受压，使静脉血和淋巴液发生郁积，致使肠壁肿胀，甚至肠粘膜破裂，造成出血。如果套夹得更紧，则肠壁动脉也会阻塞，演变成肠子坏死、破裂，造成腹膜炎。

　　临床上三个最主要症状为腹痛、呕吐和果酱般血便。当肠道前后相套，造成部分阻塞时，婴儿就开始产生阵发性腹部绞痛，显得躁动不安、双腿屈曲、阵发性啼哭，并常合并呕吐，当阵发性疼痛过后，婴儿显得倦怠、苍白及出冷汗。此时父母若没警觉，或医师也没检查出来，几小时后，婴儿开始解出果酱般的血便，这是因肠管套牢后，肠壁出血混着肠粘液所造成的血便，此时若再不及时送医，很容易造成肠坏死，甚至腹膜炎。

　　当宝宝出现阵发性的腹痛啼哭及呕吐时，父母即应带宝宝去给医师检查，当然这些症状也有可能是其他原因造成，例如肠胃炎、便秘等，但有经验、警觉性高的医师一定会帮宝宝检查是否有肠套叠的可能性，可在左右下腹摸到似香肠的肿块，或做肛诊时可见手套上有血液粘便，有时宝宝因躁动不易检查，可用镇静剂或等宝宝熟睡后，再仔细触摸腹部检查。一旦怀疑是肠套餐，诊所医师会将宝宝转到有小儿科、放射线科及小儿外科的大医院，或是宝宝解的便为果酱般血便或父母也怀疑宝宝可能罹患肠套叠，干脆就直接送宝宝去大医院。

　　在大医院，一旦怀疑是肠套叠，小儿科医师会请放射线科医师帮宝宝作钡剂灌肠检查，一方面作诊断一方面也同时在治疗。近年来腹部超声波检查技术的进步，已成为诊断肠套叠快速而正确的工具，并在超声波的直视下以温生理食盐水灌肠，也能够使部分的肠套叠复原。而传统的钡剂灌肠做法是把管子插入婴儿肛门，利用约3尺高的静力压力(以免压力太高灌破肠子)，将钡剂缓缓的灌入大肠中，放射科医师从萤光幕透屏透视看钡剂之前进可知套叠之位置，而灌肠之压力可使套入之肠子往原处撤退。统计上钡剂灌肠治疗肠套餐的成功率约50-70%，其他不能灌过去的就必须开刀了。

　　如果肠套叠症状已超过24小时(此时肠子可能已缺血坏死)，或病婴送来时已有肠破裂、腹膜炎、败血症、休克等严重症状，则不能作钡剂灌肠(浪费时间且可能导致肠管破裂)，应直接转给小儿外科，进行紧急手术。但手术前如果病婴有脱水、电解质不平衡、代谢性酸中毒、败血症等合并症，术前需要给予足够水分、电解质、抗生素，及放胃管减压，以免增加手术的危险性。手术方法是将腹腔打开后，直接搬出肠套叠的肿块，用手将肠子由远端往近端像挤牛奶一样的挤回去，将套叠的大小肠复原。如卡得太紧挤不动或肠子已坏死则作肠段切除。有时需固定部分肠子于腹膜上，以免肠套叠复发，年龄较大的小孩要注意找找是否有可疑的“引导点”。

　　幸运经由钡剂灌肠成功的病人，仍需住院观察24小时，确定没问题才能出院，同时要提醒家长有再复发的可能性(2-4%)，如果真有数次复发的情形，应采用开刀治疗，以探查是否有“引导点”。经由手术治疗病例如果没有切除肠子，一般术后2-3天便可顺利出院，如果有切除肠段，则至少要6-7天才能出院。

　　肠套叠是一种常见且父母及医师都忽视不得的婴幼儿腹部急症，当宝宝出现阵发性腹痛，躁动不安、呕吐甚至果酱般血便等典型症状时，父母就应提高警觉，及早请医师作正确的诊断，以不开刀的方式将套叠的肠子复原，如果延误病情，常需手术治疗甚至需切除部分的肠子。