小儿肠套叠

 急性肠套叠是小儿最常见的疾病之一，也是容易误诊而延误治疗的小儿肠梗阻第一位的疾病。不少肠套叠都是先在儿内科住院、治疗，病情无缓解，继而出现肠套叠的典型症状，请外科会诊才转科治疗。如何早期诊断并及时治疗，不但需要儿科临床医生熟悉小儿肠套叠的临床症状和体征，还需要儿科临床医生了解肠套叠的病因，如此才能做到早期诊断、早期治疗。现将资料总结如下。
    
    1  临床资料
    
    我院从1988～2005年共收治小儿急性肠套叠317例，男218例，女99例，男女之比为2.2∶1。年龄最小的为3个月，最大的为2岁4个月。6个月以下的有241例，占76.0%；1岁以上36例，占11.4%。病程在24h以内105例，占33.1%；＞48h的94例，占29.7%。肠坏死穿孔5例，占1.6%。继发性肠套叠7例，均为肠道畸形，占2.2%。原发性肠套叠310例，其中灌肠复位213例，复位率为67.2%。手术复位104例，其中肠切除吻合术8例，占2.5%；阑尾切除术4例，占1.3%。具体情况见表1～3。
表1  原发性肠套叠310例病因
 

            其中肥胖患儿228例，占73.5%；人工喂养193例，占62.3%。
 
表2  继发性肠套叠7例病因（均手术治疗）
 
表3  317例治疗措施
 

    2  临床资料分析
    
    2.1  婴幼儿肠套叠发病与病毒感染有关  原发性肠套叠310例中136例病因不明，即发病前无明显诱因。大部分患儿发病前都存有易发因素，如上呼吸道感染、肠系膜淋巴结肿大、肠道感染等。这种肠道感染多系病毒引起的腹泻，因为手术中发现肠套叠部分及其邻近的肠管无明显的器质性改变（如肠管水肿、渗出等），仅1例发现肠壁有点片状脓苔，应考虑细菌性肠道感染。从手术复位的病例中我们选择10例有肠系膜淋巴结肿大的取淋巴进行病毒检测，其中8例检测出腺病毒。发病前有上呼吸道感染的肠套叠患儿在复位前取咽拭子12例检测出腺病毒阳性8例。有腹泻病史患儿留大便14例，检测出轮状病毒9例。以上均说明婴幼儿肠套叠发病与病毒感染相关。
    
    2.2  小儿肠套叠发病急，病程短，继发性肠套叠少见  本组患儿发现肠道器质性病变：小肠憩室4例，回肠纤维索带压迫2例，回盲部黏液囊肿1例。其中回盲部黏液囊肿1例，生后于1.5、3.5、4.5个月共3次发生肠套叠。前2次均在外院进行灌肠复位。第3次在我院经结肠造影明确诊断后即行手术探查。术中见系回结型肠套叠，回盲部肠腔内黏液囊肿约2.5cm×1.5cm×1cm大小。术中首先将肠套叠手法复位，然后纵行切开盲肠，摘除囊肿，缝合肠壁，并行盲肠造瘘减压，术后痊愈。可见小儿肠套叠反复发作，应考虑肠道器质性病变，不满足于灌肠复位，及时手术探查，处理原发病变。尤其发生在年长儿的肠套叠，更应该放松手术适应证。
    
    2.3  肠套叠治疗的关键在于早期诊断  如何从临床的角度早期正确诊断、早期优化治疗，浙江诸暨的祝氏提出了简化诊断方案［1］。即把肠套叠的主要临床症状、体征：阵发性哭吵、血便、呕吐、腹部肿块以及伴随症状，腹胀、脱水、尿醋酮的严重程度，量化指标，计分在9～15分之间可诊断为肠套叠，＞15分大多需要手术。儿科医生只要仔细检查，综合分析，不硬性规定某一症状（如血便、肿块）的出现，一般基本可以及时做出初步诊断。对于可疑病例，腹部B超是最好的辅助诊断。2001年以来，我院对101例肠套叠的患儿B超诊断符合率达89.1%（90/101）。X线检查是肠套叠患儿明确诊断的必须检查，并且水压灌肠复位是肠套叠治疗的最优方法。本组317例肠套叠患儿中有213例通过灌肠复位，占67.2%；手术复位104例，占32.2%。手术率比较大。因为部分患儿症状比较轻，灌肠复位后患儿家长不同意住院，在门诊进行治疗，这部分病例没有统计在内。如果把门诊灌肠复位的病例统计在内，估计总的灌肠复位率在80%以上。
    
    3  讨论
    
    小儿急性原发性肠套叠的病因尚未完全明了。但近来不少学者纷纷发表文章，认为小儿原发性肠套叠的发生与病毒感染有关［2，3］，从本组病例资料分析，大部分患儿发生肠套叠前都有先驱症状如上呼吸道感染、肠系膜淋巴结炎、肠道病毒感染腹泻等。只有43.87%的病例不明原因。病毒感染引起肠套叠的机制可以从3个方面分析：一方面是肠系膜淋巴结肿大，压迫或牵拉肠腔，造成肠管蠕动不协调进而诱发肠套叠。另一方面是肠道病毒感染后，肠壁淋巴滤泡增生，肠壁相对增厚，肠环形肌舒张相对延迟，局部肠管相对处于痉挛状态，容易作为肠套叠的起点被推入远端肠腔内造成肠套叠。第三方面是病毒感染后，血液中的毒性物质可以破坏肠蠕动的正常节律性，引起肠蠕动不协调，诱发肠套叠。