机械性肠梗阻的相关知识

　　机械性肠梗阻是由机械性阻塞导致内容物通过完全受阻或严重障碍。

　　为了临床需要,机械性梗阻被分为小肠梗阻(包括十二指肠)和大肠梗阻。单纯型梗阻的血供未受影响,坏疽型梗阻的肠段动脉和静脉血流被阻断。

　　病因学

　　机械性梗阻的常见原因是粘连,疝,肿瘤,异物(包括胆结石),炎症性肠病(克罗恩病),巨结肠病,粪便嵌塞及肠扭转。

　　小肠梗阻　小肠(空回肠)梗阻的常见原因是疝的箝闭或粘连,其他少见的是肿瘤(原发性或转移性),异物堵塞,Meckel憩室或克罗恩病。在美国,蛔虫侵染是罕见的,但在某些热带国家中可见。中肠的扭转是极少见的。在青少年和成人中,肠套叠常由于肿瘤所致。婴儿小肠梗阻常由于胎粪堵塞,旋转不良肠段的扭转,闭锁和肠套叠引起(参见第261节)。

　　十二指肠梗阻　十二指肠梗阻常是由于原发在十二指肠或胰头的癌肿所引起。在新生儿十二指肠阻塞最常见的原因是闭锁,扭转,环,先天性蹼及环状胰腺。在罕见的情况下,先天性蹼能持续到成人,且可导致畸形(例如所谓的与梗阻有关的腔内憩室)。

　　大肠梗阻　大肠梗阻常由肿瘤,憩室炎,扭转和粪便嵌塞所致。肿瘤包括引起肠腔阻塞的癌肿和罕见的可引起肠套叠的良性病变(例如脂肪瘤和大的息肉)。梗阻性癌肿最常见于脾曲和乙状结肠曲,憩室炎常引起乙状结肠梗阻,扭转最多见于乙状结肠或盲肠。

　　病理生理学

　　单纯性机械性梗阻的血管或神经无损害。如果是完全性梗阻,则摄取的液体和食物,消化液及气体大量积聚,近端肠管扩张,远端肠段萎陷。粘膜的正常分泌和吸收功能受抑制,肠壁水肿和充血,严重的肠扩张为自身延续和进行性的,并加重肠蠕动和分泌紊乱,从而增加脱水,缺血,坏死,穿孔,腹膜炎和死亡的危险性。

　　在绞窄性肠梗阻中,肠梗塞常伴有疝,肠扭转,肠套叠和血管阻塞。绞窄常首先发生静脉阻塞,后者常伴发动脉阻塞,从而导致肠壁的急性缺血,发生肠水肿和坏死,引起坏疽和穿孔。

　　症状,体征和诊断

　　小肠梗阻　单纯性肠梗阻的诊断主要依靠三联征：

　　(1)腹痛集中于脐周或上腹部,若疼痛严重而固定,则可能已发生绞窄;

　　(2)在小肠梗阻时呕吐发生较早,大肠梗阻时则较晚;(3)在完全性肠梗阻可发生便秘,但部分梗阻时可发生腹泻。约25%的小肠梗阻患者可发生绞窄性梗阻,并在6小时内发展为坏疽,它突出表现是腹痛开始或数小时内进展成为严重的固定疼痛。

　　无绞窄时,腹部是无压痛的。典型的是在痉挛疼痛发作同时有高音调的,反应强烈的蠕动。在绞窄性肠梗阻中,腹胀明显加重,腹部可有压痛,听诊发现肠鸣音消失或微弱。有时可扪及肿块。然而绞窄性肠梗阻只能通过剖腹术才被确诊。休克和少尿是严重的体征,提示绞窄性或晚期单纯性肠梗阻,必须迅速治疗。若不清楚梗阻的部位,有时结肠镜能作为直肠和盆腔检查的补充。

　　仰卧位和直立位的X线检查能确定诊断。典型的小肠梗阻是小肠肠袢呈阶梯状改变,但也可见于右半结肠的梗阻病变。在立位平面上可见到肠腔的液平面。上段空肠梗阻时可能无扩张的肠袢。在闭袢型绞窄性肠梗阻(可能发生于肠扭转时)中,放射科医师可能未见扩张的肠袢而有一个提示肠梗阻的肿块。钡剂灌肠能排除结肠病变。在疑似小肠梗阻的患者中,可给予口服钡剂;然而若认为梗阻位于结肠,则禁忌从口腔给予钡剂。

　　大肠梗阻　症状的出现较小肠梗阻更为缓慢。逐渐加重的便秘可引起顽固性便秘和腹胀。如果回盲瓣功能完整,可无呕吐;若回盲瓣允许结肠内容物反流到回肠,则可发生呕吐(通常在症状开始几小时以后出现)。腹部痉挛性疼痛位于下腹部,排便时可无粪便。

　　体格检查的典型表现为腹部膨胀,伴有响亮的肠鸣,腹部无压痛,直肠空虚,可能触及与肿瘤阻塞部位一致的肿块。与小肠梗阻不同,粘连极少引起结肠梗阻。绞窄性梗阻(除扭转)是极少发生。然而,梗阻可导致腹部的明显膨隆和盲肠破裂。由肿瘤或憩室炎引起的穿孔也可发生在梗阻部位。大肠梗阻引起的全身症状远不如小肠梗阻严重;液体和电解质缺乏少见。

　　如果梗阻病变是癌肿或憩室炎,则腹部平片可显示病灶近端的结肠扩张。若盲肠扩张直径达13cm,发生破裂的危险性高,应立即手术。为确定梗阻的部位应进行内镜或钡剂灌肠检查。若采用,内镜检查应先于钡剂灌肠。

　　肠扭转常突然发作,可发生潜在绞窄和坏疽。盲肠扭转可通过腹部平片予以诊断,其表现为在腹部中央或左上腹部有一个大的气泡。乙状结肠扭转常见于老年人。若同时发生乙状结肠和盲肠扭转,钡剂灌肠可显示梗阻的部位,其特点是在扭曲处有一种典型的鸟嘴样畸形。